1、甲状腺疾病检查,秦贵军 郑州大学第一附属医院,甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素（CT）测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查 （FNAC）超声检查计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）,内 容,FT4 8.2(9-16) pmol/LFT3 7.1(3-7) pmol/LTSH 6.9(2.1-5.8)mU/LTRIU 2h 6.9% (N) 4h 18.4%(N) 24h 50.1%(25-50%),血甲状腺激素测定TT4、TT3、 FT4和FT3,甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三
2、碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺, 80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式,概 述,5,3,甲 状 腺 激 素,T4T3,甲 状 腺,激 素,TT4 FT4TT3 FT3,FT4FT3,血液,激 素 总 量,细 胞,转 换,循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG）60-75% 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)15-30% 白蛋白(ALB)10% 游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合 游离T3(FT3）约0.3%,概 述,结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激
3、素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响 TT4、TT3为结合型与游离型之和。,概 述,正常成人血清 TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl） TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） （不同实验室及试剂盒略有差异）测定方法多采用竞争免疫测定法趋势 非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）,T4、 T3参考值,正常成人血清 FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL） （不同方法及实验室差异较大）测定方法将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高
4、敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法,FT4、 FT3参考值,目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时 FT4 E过高估计FT4蛋白质浓度低时 FT4 E过低估计FT4,游离激素估计值,免疫测定中的标记抗体法（labeled antibody methods） 是目前FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法。 在某些情况下（如妊娠时）建议使用 游离T4指数（FT4I
5、）和游离T3指数（FT3I） FT4I=TT4T3U，FT3I=TT3T3U T3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值 （Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控,测定方法,甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢 TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感 T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 甲减 TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病可有TT3
6、降低 TT4在甲减诊断中起关键作用,TT4、TT3 反映甲状腺功能状态指标,凡能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3 测定结果，对TT4的影响较大TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素： 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等） 有上述情况时应测定游离甲状腺激素,影响TT4、TT3的因素,血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差 目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准
7、确地反映真正的游离激素水平。疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4 抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4 FT4、FT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标,影响FT4、FT3的因素,血清TSH测定,TSH测定方法,建议选择第三代以上的TSH测定方法,TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L 95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4-2.5 mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围TSH值0.1-0.4 mI
8、U/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围,TSH参考值,甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值0.2-2.0 mIU/L 0.5-3.0 mIU/L （老年人）监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.1-0.5 mIU/L 高危患者 30 mIU/L,分化型甲状腺癌（DTC）,TgAb阳性由于TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反应也无意义,分化型甲状腺癌（DTC）,降钙
9、素测定（calcitonin）,甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物,概 述,主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA， 如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及II
10、b型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII的可能性。,血清降钙素测定临床应用,神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤；良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌；其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。,血清降钙素测定临床应用,MTC以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体，神经内分泌肿瘤患者进行Pg激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。 非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（116 a
11、a）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法。,血清降钙素测定临床应用,尿碘测定 （UI）,碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一碘储存 甲状腺池：以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存有机碘高达810mg 细胞外液池：碘离子总量150g 两池的储量相对恒定,概 述,碘代谢动态平衡 每天甲状腺从细胞外液池摄取碘离子120g 60g 用于合成甲状腺激素, 60g 返回细胞外液池释放60g 激素碘，在外周组织脱碘，返回细胞外液池 鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出 测定UI水平可评估机体碘摄入量,概 述,砷铈催化分光光度测定方法（国标WS/T 107-1999） 温度影
12、响大，反应温度20-35之间，波动不超过0.3 尿样收集空腹单次尿样或全天24小时尿样（加适当防腐剂）尿样采集后严密封口室温保存2周，4保存2个月，-20保存4个月居民的碘营养状态通常用尿碘中位数（MUI）表示 国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态,尿碘的测定方法,流行病学研究 对于某个特殊人群，观察群体（学龄儿童）UI水平可反映该地区碘营养状况临床应用 测定个体UI排出可提供碘摄入不足或过多的依据 注意：影响因素多，仅仅反映近期碘摄入状况 妊娠期肾小球滤过率增加，肾脏碘清除增加， 尿碘增多，使结果产生偏差。,UI测定的应用,甲状腺细针穿刺和细胞学检查 （FNAC）,FNAC是一种
13、简单、易行、准确性高的检查方法 主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变。 诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也 很高。 甲状腺FNAC 的适应证： 所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节 （直径1 cm） 甲状腺FNAC 的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有 经验的医生和细胞学专家完成。,概 述,FNAC前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天 一般采用22-25号针头，10-20 ml注射器 穿刺时应尽可能减少损伤 建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差 抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后 是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以
14、 确保在实质性部分取样 抽吸后要局部加压10-15分钟 送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等,FNAC取材,FNAC涂片的质量要求： 在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10-20个细胞。FNAC结果：（1）良性病变（70%）（2）恶性病变（5-10%） 乳头状癌（70%-80%） 滤泡癌 （20%） 髓样癌 （1-5%）未分化癌 （1%）（3）疑似恶性5%（4）标本不满意/不能诊断（5%-15%）,FNAC涂片与阅片,穿刺取材不足或标本处理和制备不佳，不能作出细胞学诊断。原因：操作者经验不足 抽吸物太少 肿物太小 存在囊性病变 须重复穿刺，最好在超声
15、检查指导下进行。超声检查指导下甲状腺FNAC的指征：触诊不满意的小结节对囊性和实体性的混合性结节，确保在实质性部分取样,FNAC不满意或不能诊断,少数患者出现局部疼痛或出血、感染等 个别患者穿刺时可能误入气管或血管 （发现后及时把细针拔出，压迫数分钟） 暂时性喉返神经麻痹 晕厥FNAC 前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书,FNAC并发症,甲状腺超声检查,高分辨率的超声显像技术在甲状腺疾病中应用增多测量甲状腺的体积，组织的回声发现结节和确定结节的性质 可发现临床不易触摸到的小结节，确定结节数量、大小和分布，鉴别甲状腺结节的性状，例如是实体性或囊性，
16、有无完整包膜。,甲状腺超声检查应用,实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，可能为恶性结节 甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次随访复查均极为重要 眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察病程发展,甲状腺疾病超声检查临床应用,计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）,甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织 器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。 当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI能了解：病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等； 胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。 眼眶CT和MRI检查可清晰显示Grave
17、s眼病患者球后组 织，尤其是眼肌肿胀的情况，对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤。,CT与MRI的应用,甲状腺囊肿,甲状腺腺瘤,谢 谢！,低危患者 指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。 高危患者 指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取。美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006),TSH测定的临床应用,甲状腺抗体的参考范围应由120名
18、无任何甲状腺疾病病史的正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向的个体。 “正常人”选择条件： 男性 年龄小于30岁 血清TSH水平0.52.0 mIU/L 无甲状腺肿大 无甲状腺疾病的个人史或家族史 无非甲状腺的自身免疫性疾病（如SLE或糖尿病）,美国临床生物化学学会（NACB）建议,任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰，使结果过高或过低。IMA在标准化、特异性，敏感性方面尚待改进，批间变异较大，有可能出现大剂量时的“hook”现象“hook”现象： 当血清Tg浓度很高超过1000 g/L（ng/mL) 时，由于抗原量过多，远远超过了抗体的结合能力，可使Tg测定结果假性偏低。
19、主要见于IMA。常见于甲状腺癌晚期广泛转移时。,“hook”现象,降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应10 ng/L (pg/ml)激发试验（Provocative Test）协助早期诊断C细胞异常, 常用于： 当基础CT仅轻度增高（100 ng/L提示存在MTC；如有MEN 2基因突变家族史，峰值30100 ng/L 提示HCC或MTC微小癌可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢端麻木等副作用,激发试验,钙激发试验 静脉给予葡萄糖酸钙2.5 mg/kg (30秒钟内)，注射前和注射后1、2、5 min取血测定降钙素血浆降钙素100 ng/L (pg/ml)提示C细胞增生仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用认为本试验不如Pg激发试验敏感，经验也不足 有认为两个试验联合应用可提高试验敏感性,激发试验,
