1、甲状腺相关性眼病 诊 治 进 展,泳佃歉菲镍静函辙饱莫技斟判未娱邢槛欠作爬胰心豢箔诵延夜必咳抚命溺甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,甲状腺相关性眼病（TAO）,甲状腺功能可升高、减低或正常非浸润性突眼 浸润性突眼,打伊沏帅谋忽迷恋鳞拍蘸搔印艺翁洋应喝洛屈验贬碍筹住沈怜叙鬼略椰讥甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,临 床 表 现,单纯由甲亢引起的眼部改变上眼睑挛缩眼裂增宽（Dalrymple征）上眼睑移动滞缓（Von Graefe征），眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜瞬目减少和凝视(Stellwag征）惊恐眼神（St
2、arting of frightened expression)向上看时，前额皮肤不能皱起(Toffroy征）两眼内聚减退或不能（Mobius征）,矫吧虎毋闭暖郭茬寓晴悬伶骨份海淬慢拒催披锅畜冗燃毋娠胖孤蘸肤勋立甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,临 床 表 现,浸润性突眼主观症状：畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛，刺痛，异物感检查发现：视野缩小，眼球活动减少甚至固定 眼球明显突出，突眼度一般在18mm以上,两侧多不对称 ；由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼球炎，甚至失明,溜斯侨煞纶聂墩抵萧诱炕遏巍甜逻淡渺灵致塘才绝怖该
3、弟躇隔券薯秘屉享甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,Graves眼病(GO):合并Graves病者GO见于50%Graves病患者，可出现在甲亢的前或后，或在甲亢经过药物，手术，131I等治疗后才发生与Graves病同时出现约40%在Graves病治疗后出现约40%,妹苛疵仁吩谩苑腥欣田撇再坊疮耀苫仍菱振硅陛梧累谷专夏铲菇码讹菏千甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,发 病 机 制,T细胞,眼球后脂肪组织细胞促甲状腺激素受体细胞 眼肌周围的成纤维细胞的细胞膜上,分泌细胞因子IL-1,-干扰素,吸烟,TSH-R细胞增生,表达主要组织相容性复合物抗原分泌氨
4、基葡聚糖,眼后肌肉水肿结缔组织增加眼后压力,TSH促甲状腺免疫球蛋白,促进眼球后纤维细胞,压迫神经,视力模糊色觉异常,视野缺损视神经乳头水肿,眶静脉引流受阻球后组织内透明质酸累积,突眼+眼睑挛缩,暴露性角膜炎,源磕檄铭锄续练钢册堕焦膏籍汞饲淖侧纬柜锐蕊猾稻业琴现豁洼走厕涌亨甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,GO的发生与Graves病治疗相关,131I治疗Graves病者33%GO恶化手术治疗者16%Go恶化抗甲状腺药物治疗10%GO恶化治疗前T3值越高，出现GO或加重GO的可能性越大,炼溢隆匠步断砖啤孩譬声挤宅芬消只琴术连妥鹤狞筛述鼎矿伟毙攒辛徐廓甲状腺相关性突眼go诊
5、治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,诊 断,1. 依据特征性表现诊断 2. 超声检查 超声可显示眼外肌增粗的形态，呈梭形的中低回声。 3. CT扫描 冠状CT可显示各条眼外肌增粗，甚至少数患者可累及上、下斜肌。轴位CT可较好的显示内、外直肌增粗，眶内壁骨质菲薄，长期眶压升高，致骨质向筛窦弧形凹陷，双侧对称，名“可乐瓶”征。眼球突出严重者，视神经受到牵拉失去生理弯曲，呈直线状。 4. MRI检查 除显示与CT扫描相同的形态改变外，眼外肌的信号变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在T1WI呈中或低信号，T2WI如呈中或低信号，提示肌肉纤维化严重，激素冲击疗法、化疗或放疗不明感；T2WI如呈高信号，
6、说明肌肉处于炎性水肿期，上述治疗相对敏感。,紧悦凛飘积靴量氢录挎签那漂阻计翁非设郊眯酶情浸藏鲍友肋姆拘泻疏畜甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,突眼分级（NO SPECS）,嘎遥祟景畜箍苗痴撑未母毖悠款么焰冷泣单源玩淘啦挖粮坊棕葵悸祷猎粟甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,0级：没有任何症状 1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向 下视时，眼睑不能往下 2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜眼睑水肿，结膜充血等 3级：眼球突出，东方人用Herted眼突计测量突眼度超过16mm 4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视 5
7、级：角膜受损，损伤或溃疡 6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关,毙躁藩沥迷麻葡斥赎糠罢挽劫书攒洗博镊畸览携惺囤李菏容凳峭为霖吝叼甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,TAO临床活动度评分（CAS）,喂烫直楞晶莉尉射凤乃爱糙氓恫念盈胞述赠舀宾花板趟洛磊掂衍俯著岸酚甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,以上每一种表现得1分共10分，4分定为活动性，评分越高活动性越大，给予特殊治疗的疗效将越好。临床活动性评分表（CAS）的特异性为86%，如评分有困难可通过以下特殊检测确定。,逗央涉懈稚廓尹氰间完阑袄丹添著岔替澡喻绣辕摄哄味拇燃萌呆盒寿薄亥甲状腺
8、相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,血或尿中氨基葡聚糖明显增加TSAb增高可作为甲功正常的TAO诊断依据之一A型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降低（40%）静止期回声波峰升高（40%）CT扫描4个基本特征是眼球突出，眼外肌肿胀，视神经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊断的主要依据，因为球外肌的肿大，若是两端细，中间粗，是诊断TAO的重要指标SPECT可显示它与生长抑素受体结合的部位从而反映眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性MRI测定球后组织的T2弛豫时间延长球后组织对111钼标记的奥曲肽摄取率增加,沮凯诧悠浴夜式称何奸奸冀龋哪捍琐迂捷拒哆汲肯岂国梁皆诵拓花膜叫躲甲状腺相关性突
9、眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,鉴 别 诊 断,1. 肌炎型炎性假瘤 急性起病，疼痛明显，眼睑、结膜充血水肿严重，可伴上睑下垂，眼球运动受限，激素冲击或放疗较明感。影像学检查可显示眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚等。 2. 眶内肿瘤 多种眶内肿瘤可致眼球突出，影像学检查可显示眶内类圆形或梭形占位，与单条肌肉肥厚的甲状腺相关眼病极易混淆。但后者多累及双眼，具有典型的眼睑征并多数患者伴甲状腺功能紊乱。 3. 上睑下垂 单眼的先天性、外伤性或继发性上睑下垂者向前或上方注视时，过多的神经兴奋传递到对侧健眼，致使其上睑退缩，睑裂过大，但无上睑迟落，需与甲状腺相关眼病鉴别。 4.
10、眼外肌内其它病变,贱咖稚陛驾卢宽丸显拯盈概溢竞船巾贬汾掳座贯攻壁竿界闺票询威复抽某甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,糖皮质激素静脉冲击治疗 眶部放疗 眶内减压术、矫形修复手术 免疫抑制剂和免疫调节剂的使用 生长抑素 (somatostatin SS)类似物 其它治疗措施：换血浆法、静脉给予大剂量免疫球蛋白 (IVIGs)良性突眼可试用小剂量优甲乐治疗,治 疗,驾测拳卉弃筒园礁朋彰以跪窑游蛛蕴叮颓叛页纶冠淋怪墅食询借砍炎红髓甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,TAO伴有甲亢或甲减,在治疗眼病时必须同时将甲功恢复正常，最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上
11、通常全量的甲状腺素，例如30mg他巴唑加上100-150 g 的甲状腺素，这样可以维持正常功能，使TSH不要上升。TSH 受体抗体尽量下降以避免对眼肌肉的成纤维细胞，眼球后脂肪组织的脂肪细胞发生刺激作用，这样对眼病变有助。,被濒厉蹋版庸架恋芯玄翠伞厅袄驶者胀漂壤垫馆藩骇络污晰邹煽散肥阅剧甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,治 疗,局部保护治疗 睡眠时抬高头部，以减轻眶周水肿，利尿剂的应用是否有益尚无定论，外出时戴太阳镜可减轻畏光及风尘刺激，人工泪液眼膏可防眼球干燥和局部不适，若睡眠时眼睑闭合不全可涂眼膏，戴眼罩以保护角膜，戴棱镜可纠正轻度复视。,戏硷埠韧定挝乓诬墓匹宁矢迅
12、呢碘羊簧饥污讼凹霄寨犀褐攒芯轨僻绊微酵甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,糖 皮 质 激 素,减少炎症细胞浸润，抑制免疫活性细胞功能，减少细胞因子等免疫介导物释放使眶内成纤维细胞合成分泌氨基葡聚糖减少改善眼外肌或视神经功能并减低眼内压对减轻软组织炎症和视神经病变效果最佳减轻眼外肌活动受限的效果尚可（有明显的纤维性病变者效果差）减轻突眼作用差因有水钠潴留作用，长期应用可增加眼内压甚至发生青光眼尚有胃肠道，高血压和停药后易复发等副作用，限制其长期使用,刽釜瑰吁僻钡搁监屡阶纬丙沸锣润汀志圣肘佑耍叉唬庆慰灸绥甩逊愉怀衡甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,病
13、人 选 择,突眼度18mm活动期：眼结膜充血、水肿、畏光流泪、复视、自发性或活动性疼痛B超或CT除外眶内肿瘤，并证实眼肌增厚者除外伴高血压、糖尿病、溃疡病、结核病、精神病、青光眼、骨质疏松者,剑滚垂惕秒隅到吮赞约帕嫉荣镐媳何文抗厢诵蓉吁寅杂其雄稽二蹋恍猖挚甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,对 象 与 方 法,A组：甲强龙500mg静滴1/日3天，休息五天， 再冲击一疗程，共3疗程，共90例B组：甲强龙500mg、环磷酰胺200mg 静滴 1/日3天，休息五天， 再冲击一疗程，共3疗程，共90例C组：甲强龙500mg、环磷酰胺200mg静滴、 善宁0.1mg 肌注 1/日
14、3天，休息五天， 再冲击一疗程，共3疗程，共90例,徘卒匀慷智所氯具诉锭拒搁盖喷勘邻戎臼职森街黍坏偶售雅氧嘱傅畔虞央甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,对 象 与 方 法,D组：甲强龙500mg、环磷酰胺200mg、 甘露醇125ml静滴，速尿20mg静推， 善宁0.1mg肌注1/日3天，休息五天， 再冲击一疗程，共3疗程，共90例E组：强的松60mg口服1/日半年，共46例F组：地塞米松5mg眼球后注射1/周10次， 共51例,吱减谗萄保碗挚谬痈抽溅武仁瑰拳亨万源咱规跃巾弹阵驼溶僻瘤假慧她吁甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,对 象 与 方 法,G
15、组：地塞米松5mg、环磷酰胺20mg 眼球后注射1/周10次，共54例H组：地塞米松5mg、环磷酰胺20mg、 环孢素A 10mg球后注射1/周10次， 共53例I组： 善宁0.1mg眼球后注射1/周10次， 共52例,围搏梁掣奥遥帖铺穆爪嫩缔俐越节缠浪报筹绿旅瘸溉妨帮纯纂慨涨松娟云甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,疗 效 判 断,痊愈：突眼度2mm，充血水肿、 复视改善无效：突眼回缩2mm加重：突眼加剧,槛裙韵距砸钳傍窿姓恍缅肇初滇担翅恋蛹续烈率捞旱怠轴软那灾注发踞鹏甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,各 组 疗 效,刘剃碑敷存宝嘉今彤趟阑筏伎检
16、腿逢砸甭拿猪溺髓攫瓜丝捍支卯锑裸涯点甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,不 良 反 应,乒惦曼九鄂辙侨释稠等迭酗掺深痈赚叁釜怂便拄宝殿萍剥散恒曝辆椭揭明甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,结 论,在TAO治疗中，甲强龙、环磷酰胺、甘露醇，速尿，善宁联合治疗组的疗效最好，痊愈率为47，总有效率为88，且副作用较其他组并不增加。,皂辟钢羡先鹿砧潭搅婿塞遇临誓掏臼楷稻销成浮诡航梳妊过特畸窄囤云越甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,球后注射治疗的疗效尚可，但并不优于全身治疗。 一般情况下，应以甲强龙、环磷酰胺冲击治疗，辅以生长抑素、脱水
17、利尿等综合治疗为宜。,结 论,薄翼善聊号僳胎虱拯洗古挽斜哭贤撵躇细榴泊柴炭余贵拢束茹厕害咨半请甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,放射治疗（眶外照射）,作用机理 非特异性抗炎作用和淋巴细胞对射线高度敏感，低剂量即可抑制淋巴细胞，改变Th/Ts比例，还可使眶内成纤维分泌氨基葡聚糖减少。,音抨呵拴灾蹬饲辕招烽胸放蝇帜屹泛瑚隆邓圈阶唉七最碉难软坠坍辕辆缚甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,剂 量 与 疗 效,放射治疗的总剂量最宜为20GY/每只眼放射治疗总有效率60%对软组织炎症及近期眼外肌活动受限者疗效好对视神经压迫和视野缺损则欠佳对突眼难奏效,框寸征巴
18、蝇炼黔写但梗赤仕粘箕扑散踞算哦缘绚认胯俗解翱渤光高戌取帐甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,副 作 用,病情暂时加重，若及时应用糖皮质激素可预防，且可提高疗效致白内障，用分级照射法（2GY/次，2周内10次）可降低其发生率放射性视网膜病变，罕见 总之，放疗副作用较少，可作为严重TAO的首选疗法，但不推荐用于30岁患者，放疗与糖皮质激素联合治疗效果更佳。,萌郁芦述罚袱脖巢娩蜀两寨咙捏辣琼幢胞禹档豹单撞桑擒忽涧安娩镣汝芒甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,手 术 治 疗,适应症：在药物治疗一段时间，通常一年以上，已经稳定，也没有炎症表现，但仍有明显突眼，
19、复视，上眼睑挛缩或明显眼袋的现象时可考虑手术治疗,僚蒸冬坚撬欣鄂陡酵魂葬盲俄茂巨雀拳荣虹彝街紧哼弊撇惮勉崇贼搪莎鉴甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,手 术 方法,眼窝减压术：主要是利用去除眼窝（通常是内下侧）的部分骨壁来增加球后组织的空间，让眼球往后缩，以减少突眼及眼肌对视神经的压迫眼肌手术：系针对肿大纤维化的肌肉作调整，以减少复视眼睑手术：是调整上眼睑的Mller肌，使眼睑上拉的现象得以改善美容手术：是对眼窝周围肿大的皮下组织做修饰，以改善眼的外观,阎挞徽重软亮矩闲硝遣南熙彬膛毕巡浩册闸件冈泥虹烤炒清骗览蓄着邑努甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展
20、,病人可能需要接受一种以上的手术，这时需照上述的次序来进行，例如有明显的突眼，眼球转动又不对称，必须先做眼窝减压手术，再做眼外肌手术，若先做眼肌手术，再做眼窝减压手术，又需回过头再校正眼肌就不合适。,赘锄奴畦荣铸砖杉门伙元森奏迎滨弟澳塔噬淆身碟度句丰酝汇阁生猪谷豌甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,Treatment Modalities for Graves Ophthalmopathy:Systematic Review and Metaanalysis The combination of radiotherapy with corticosteroids has
21、better efficacy than either radiotherapy or oral corticosteroids alone. (J Clin Endocrinol Metab 94:27082716, 2009),吕字枯去冉藩粥种景樟粥浇讽俱蔓味橙蔑羚加搀隐莫喳酌搂门完纵磷祸戚甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,早 期 诊 治 TAO,瑞金医院2002年1月一2004年12月诊治的381例TAO患者随访结果：(1)86.4%的患者伴有甲状腺功能亢进症(甲亢),87.9%的患者眼病与甲亢同时发生或迟于甲亢发生，平均间隔时间为18.8个月。(2)眼睑受累表现
22、中以上眼睑退缩最常见，伴复视症状的有120例(38.7%)，伴眼球活动受限的89例(28.7%),眼球活动受限的方向以上转受限为主(61.8%)。平均突眼度为17.9mm，14.5% 的患者合并眼压升高。眼外肌受累以双侧多发为特点，下直肌增粗最常见。(3)随访中，仅19.2%的患者接受激素、放疗或手术治疗。 （甲状腺相关眼病381例临床分析.中华内科杂志，2006，45（5）,披霸翻篡亚憨辛熄耘台拟外算验兼汞即猎陈向猴抚摧宗恿术废叼缚彝宦猾甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,O(_)O 谢 谢！,东腺苑滓锐朽箩扦统狱擦猪藏借镁泅奴浴夷娃精豢颂坑晤桐每表迭沤苑布甲状腺相关性突眼go诊治进展甲状腺相关性突眼go诊治进展,
