1、甲状腺激素的化学结构,T4,T3,rT3,第一节 甲状腺激素(thyroid hormone),甲状腺激素的合成与代谢甲状腺腺泡聚碘碘的活化酪氨酸碘化耦联释放,合成过程,胃肠I-,血I-,甲状腺,I-,I+,过氧,化物酶,碘化,TG,MIT,DIT,MIT,T,DIT,TG,T,T,T,T,T,蛋白水解酶,T3T4,血液,T3T4,组织,缩合,过氧,化物酶,甲状激素分泌的调节,下丘脑,TRH,垂体 前叶,TSH,甲状腺,T3 T4,腺体、血管增生,甲状激素的生理作用,甲状腺激素的主要作用是促进物质与能量代谢，促进生长和发育过程对代谢的影响产热效应：促进物质氧化，增加耗氧，提高基础代谢率，使产热
2、和散热增多对蛋白质、糖和脂肪代谢的影响,甲状激素的生理作用,对生长发育的影响 具有促进组织分化、生长与发育成熟的作用对神经系统的影响 不但影响中枢神经系统的发育，对已分化成熟的神经系统活动也有作用，影响学习和记忆的过程对心血管系统的影响 使心率增快，心缩力增强，心输出量增加 （T3增加心肌细胞膜上受体的数量，促进肌浆网释放Ca2+）,药理作用,维持机体正常生长发育促进代谢增强交感神经系统的活性及机体的敏感性（允许作用）,体内过程,吸收：口服易吸收分布：入血后绝大部分与甲状腺结合蛋 白结合代谢：肝代谢排泄：肾排泄特点：T3作用快而强，维持时间短 T4作用慢而弱，维持时间长,临床应用,呆小病粘液性
3、水肿单纯性甲状腺肿T3抑制试验,不良反应,过量可引起甲状腺功能亢进的临床表现 ：心悸、手震颤、多汗、体重减轻等,禁忌症,糖尿病、高血压、心功能不全、快速型心律失常及心肌有病变者，冠心病人禁用,甲状腺功能亢进症,概述甲亢是甲状腺机能亢进症的简称，系指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(T H)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。,甲状腺功能亢进症,病因原发性甲亢，多数认为是自身免疫性疾病，以中青年女性为多见。甲状腺大多呈弥漫对称性肿大，往往同时呈突眼征。继发性甲亢指在单纯性结节性甲状腺肿基础上，以生结节分泌大量甲亢腺素（），造成甲亢症状。,
4、甲状腺功能亢进症,症状1.病人有消瘦、易出汗、食量过多、情绪易激动、失眠等症状。2.甲状腺可呈弥漫性肿大伴突眼，或甲状腺有多发结节或高功能腺瘤,甲状腺危象,是甲状腺机能亢进患者病情恶化时出现的一系列表现。甲亢危象是甲状腺机能亢进症在某些应激因素作用下，导致病情突然恶化，出现高热、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、心房颤动等，以致出现虚脱、休克、谵妄、昏迷等全身代谢机能严重紊乱，并危及病人生命安全的严重表现的概称，如不及时抢救，死亡率极高，死亡率可达50%，即使及时正确地抢救治疗仍有5%15%的死亡,第二节 抗甲状腺药(antithyroid drugs),硫脲类(thioureas)碘及碘化物(
5、iodine and iodide )放射性碘(radioiodine)-受体阻断药(-receptor blockers),硫脲类(thioureas),常用药物：（1）硫脲嘧啶类(thiouracils)： 甲基硫脲嘧啶(methylthiouracil) 丙基硫脲嘧啶(propylthiouracil)（2）咪唑类(imidazole) ： 甲巯咪唑（他巴唑, thiamazole, tapazole） 卡比马唑（甲亢平, carbimazole）,药理作用和作用机制,1.抑制甲状腺激素的合成： 硫脲类的基本作用是抑制甲状腺过氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及耦联，而药物本身则作为过氧化物酶
6、的底物而被氧化，使氧化碘不能结合到甲状腺球蛋白上，从而抑制甲状腺激素的生物合成。 特点：对已合成的甲状腺激素无效,药理作用和作用机制,2.抑制外周组织的T4转化为T3 丙硫氧嘧啶能迅速控制血清中生物活性较强的T3水平，故在重症甲亢、甲亢危象时该药可列为首选。,硫脲类作用机制,胃肠I-,血I-,甲状腺,I-,I+,过氧,化酶,碘化,TG,MIT,DIT,MIT,T,DIT,TG,T,T,T,T,T,蛋白水解酶,T3T4,血液,T3T4,组织,缩合,过氧,化酶,药理作用,3. 减弱受体介导的糖代谢活动4. 抑制免疫球蛋白的生成：降低血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）的水平,体内过程,吸收：口
7、服吸收良好，硫氧嘧啶类药 物口服后吸收迅速 ，以丙硫氧 嘧啶吸收速度最快分布：体内分布广，易进入乳腺和胎盘代谢：甲亢平在体内转化为他巴唑后才 能发挥作用,临床应用,甲亢的内科治疗：适用于轻症和不宜手术或放射性碘治疗者甲状腺手术前准备：为减少手术病人在麻醉和手术后的合并症及甲状腺危象，在术前服用硫脲类药物，使甲状腺功能恢复或接近正常。由于用硫脲类后，血清甲状腺激素水平降低，可反馈性增加垂体TSH的分泌，进而引起腺体代偿性增生，腺体增大、充血，不利于手术进行甲状腺危象的治疗：大剂量碘剂抑制甲状腺激素释放，并用硫脲嘧啶阻止甲状腺激素合成,不良反应,变态反应：常见的有药疹、发热、荨麻疹等轻度过敏反应消
8、化道反应：厌食、呕吐、腹泻、腹痛严重的可出现白细胞减少和粒细胞缺乏长期使用可引起甲状腺肿及甲状腺功能减退孕妇、哺乳期妇女慎用,碘及碘化物（iodine and iodide）,药理作用和作用机制,小剂量的碘是合成甲状腺激素的原料，可预防单纯性甲状腺肿大剂量碘有抗甲状腺作用 机制：（1）抑制甲状腺激素的释放（2）抑制垂体释放TSH，并对抗此激素的 作用,碘及碘化物作用机制,胃肠I-,血I-,甲状腺,I-,I+,过氧,化酶,碘化,TG,MIT,DIT,MIT,T,DIT,TG,T,T,T,T,T,蛋白水解酶,T3T4,血液,T3T4,组织,缩合,过氧,化酶,碘及碘化物作用机制,下丘脑,TRH,垂体
9、 前叶,TSH,甲状腺,T3 T4,腺体、血管增生,临床应用,单纯甲状腺肿：小剂量原料补充甲状腺危象或甲亢手术前准备 使甲状腺组织退化，血管减少，腺体缩小变韧，有利于手术及减少出血,不良反应,少数发生急性过敏反应长期应用可诱发甲亢慢性碘中毒,放射性碘(radioiodine),临床上常用的放射性碘是131I,药理作用和作用机制,利用甲状腺高度摄碘能力，131I可被甲状腺摄取主要产生射线，也有少量射线。 射线在组织内射程仅约2mm，辐射损 伤只限于甲状腺内 射线在体外测得，可作甲状腺摄碘功能测定,临床应用,甲亢的治疗：适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者甲状腺摄碘功能检查,不良反应,剂
10、量过大易致甲状腺功能低下,肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔是甲亢及甲状腺危象时的辅助治疗药物适用于不宜手术、不宜用抗甲状腺药或131I治疗的患者,Key points,掌握：抗甲状腺药物（硫脲类）的作用、作用机制、临床应用、不良反应；熟悉：碘及碘化物的作用、作用机制、临床应用、不良反应；,Questions,抗甲状腺药分为那几类，作用机制有何不同?碘及碘化物既可防治单纯性甲状腺肿又有抗甲状腺的作用，为什么?论述丙硫氧嘧啶与碘制剂治疗甲亢的异同点? 大剂量碘制剂于甲状腺手术前应用其意义与机制如何？ 大剂量碘制剂为什么不能长期治疗甲亢？,胰岛素及口服降血糖药Insulin and oral hypog
11、lycemic agents,南京医科大学药理学系 王芳,糖尿病,发病率在全球范围内呈上升趋势，成为全世界发病率和死亡率最高的疾病之一病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关,糖尿病,分类1 型(insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) 自身免疫性疾病 细胞破坏，胰岛素分泌缺乏2 型(non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM) 细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗(INR),糖尿病的治疗方法,1型：胰岛素2型： 控制饮食 运动治疗 药物治疗：口服降糖药和胰岛素,第一节 胰岛素,是胰腺细胞分
12、泌的一种激素药用胰岛素是由猪、牛胰腺提取我国于1965年首次在世界上人工合成具有生物活性的结晶牛胰岛素,分类,速效胰岛素：正规胰岛素。溶解度高；可静脉注射；皮下注射起效快、作用时间短。中效胰岛素：优泌灵N长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素。作用维持时间长，但不能静脉给药单组分胰岛素：纯度大于99%,药理作用,脂肪代谢：促进脂肪合成，抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成对糖代谢的影响：增加葡萄糖转运，加速葡萄糖的降解和氧化，促进糖原的合成和贮存，抑制糖原分解和异生对蛋白质、核酸代谢的影响：增加氨基酸的转运，促进蛋白质和核酸的合成，抑制蛋白质的降解,药理作用,钾离子转运：激活Na+-K+- ATP酶，K
13、+内流增加，胞内K+浓度增加。 应用：临床上常将葡萄糖、胰岛素及氯化钾制成极化液（GIK）静脉滴注，用以纠正细胞内缺钾加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流,作用机制,体内过程,口服在胃肠道内易被消化酶破坏，故要注射给药，皮下注射吸收快 代谢迅速，但作用可维持几小时主要在肝、肾灭活 谷胱甘肽转氨酶、蛋白水解酶 为延长胰岛素作用时间，用碱性蛋白质与之结合，再加入微量锌使之稳定制成中、长效制剂 中、长效制剂为混悬剂，不可静脉注射,临床应用,IDDM非胰岛素依赖型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者 糖尿病发生各种急性或严重并发症 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病细
14、胞内缺钾者,不良反应,低血糖反应变态反应胰岛素抵抗（1）急性性（2）慢性型脂肪萎缩,胰岛素抵抗,（1）急性型：常由于并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态所致。此时血中抗胰岛素物质增多，或因酮症酸中毒时，血中大量游离脂肪酸和酮体的存在妨碍了葡萄糖的摄取和利用 （2）慢性型：系指每日需用200U以上的胰岛素并且无并发症者。,第二节 口服降糖药（Oral hypoglycemic agents）,磺酰脲类(sulfonylureas)双胍类(biguanides)胰岛素增敏药（insulin sensitizer）阿卡波糖(acarbose)瑞格列奈(repaglinide),磺酰脲类(sulf
15、onylureas),第一代,甲苯磺丁脲 (tolbutamide, D860),氯磺丙脲 (chlorpropamide),第二代,格列本脲 (glibenclamide)，优降糖,格列吡嗪 (glipizide),格列美脲 (glimepiride),第三代,格列齐特 (gliclazipe)，达美康,药理作用及作用机制,降血糖作用：降低正常人血糖，对胰岛功能尚存的病人有效，但对I型糖尿病病人及切除胰腺的病人则无效对水排泄的影响 格列苯脲、氯磺丙脲有抗利尿作用对凝血功能的影响（第三代） 能使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原的合成,降糖作用机制,刺激胰岛细胞释放胰岛素降低血清糖原水平增加胰岛素
16、与靶组织的结合能力,磺酰脲类药物,磺酰脲受体,阻断ATP敏感钾通道,钾外流,膜去极化,电压依赖性开放钙通道,钙内流增加,胰岛素释放,体内过程,吸收：在胃肠道吸收迅速而完全分布：血浆蛋白结合率高代谢：在肝内氧化成羟基化合物排泄：从尿中排出 氯磺丙脲部分以原形由肾小管分泌排出,临床应用,用于胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病且单用饮食控制无效者。尿崩症,不良反应,常见不良反应为胃肠不适、恶心、腹痛、腹泻 肝损害，以氯磺丙脲多见也可引起粒细胞减少及溶血性贫血较严重的不良反应为持久性的低血糖症，常因药物过量所致,双胍类,甲福明（metformin，二甲双胍）苯乙福明（phenformine，苯乙双胍，
17、降糖灵）,药理作用及作用机制,促进脂肪组织摄取葡萄糖，使肌肉组织无氧酵解增强，促进组织对葡萄糖的利用降低肠道对葡萄糖的吸收及糖原异生抑制胰高血糖素的释放特点：不依赖于胰岛功能的完整性 对正常人无降血糖作用,临床应用,轻症糖尿病，尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者,不良反应,乳酸性酸血症、酮血症食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻、低血糖等,胰岛素增敏药,罗格列酮（rosiglitazone）吡格列酮（pioglitazone）曲格列酮（troglitazone）环格列酮（ciglitazone）恩格列酮（englitazone）,药理作用,改善胰岛素抵抗、降低高血糖改善脂肪代谢紊乱对2型糖尿病血管并发
18、症的防治作用改善胰岛B细胞功能,作用机制,竞争性激活过氧化物酶增殖受体（PPAR ）,调节胰岛素反应性基因的转录增加脂肪细胞总量增强胰岛素信号传递降低脂肪细胞瘦素和肿瘤坏死因子的表达增加基础葡萄糖的摄取和转运,临床应用,用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病,阿卡波糖（acarbose）,葡萄糖苷酶抑制剂降糖机制：在小肠上皮刷状缘于糖类竞争水解糖类的糖苷水解酶，从而减慢糖类水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收单独应用或与其他降糖药合用,瑞格列奈（repaglinide）,餐时血糖调节药模仿胰岛素的生理性分泌降糖机制：通过与细胞上的特异性受体结合，促进与受体耦联的ATP敏感性钾通道关闭，抑制钾离子从
19、B细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖性钙通道，使钙离子进入胞内，促进储存的胰岛素释放适用于2型糖尿病患者,Key points,掌握：胰岛素、磺酰脲类、双胍类的作用及 其机制、临床应用、不良反应及注意 事项,Questions,何为胰岛素抵抗？简述磺酰脲类口服降血糖药的药理作用及作用机制？胰岛素的临床应用试述胰岛素的不良反应与注意事项,肾上腺皮质激素类药物adrenocortical hormones,南京医科大学药理学系 王芳,肾上腺皮质激素的分类,盐皮质激素(mineralocorticoids):球状带醛固酮(aldosterone) 去氧皮质酮(desoxycorticoste
20、rone),糖皮质激素(glucocorticoids)：束状带氢化可的松(hydrocortisone),性激素(sex hormones)：网状带脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone)雌二醇(estradiol),外,内,肾上腺皮质激素分泌的调节,下丘脑,促皮质激素 释放因子,垂体 前叶,ACTH,肾上腺皮质,应激,化学结构与构效关系,肾上腺皮质激素的基本结构,糖 皮 质 激 素（glucocorticoids, GCS）,概述,作用广泛而复杂，随剂量不同而变化生理情况下主要影响正常物质代谢过程缺乏时，将引起代谢失调以致死亡当应激状态时，机体分泌大量的糖皮质激素，通过允
21、许作用等，使机体能适应内外环境变化所产生的强烈刺激药理剂量时，除影响物质代谢外，还有抗炎、免疫抑制和抗休克等广泛的药理活性,体内过程,注射、口服均可吸收血浆蛋白结合率高 80%与皮质激素运载蛋白结合（corticosteroid binding globulin, CBG） 10%与白蛋白结合在肝脏中代谢转化 可的松(cortisone) 氢化可的松(hydrocortisone) 泼尼松(prednisone) 泼尼松龙(prednisolone)肾脏排泄,严重肝功能不全的病人只宜用氢化可的松或泼尼松龙,常用糖皮质激素类药物的分类,短效(8-12h)：氢化可的松、可的松中效(12-36h)
22、：泼尼松、泼尼松龙长效(36h) ：地塞米松、倍他米松 外用：氟氢可的松、肤轻松,常用糖皮质激素类药物的比较,类别 药物 水盐代谢(比值) 抗炎作用(比值)短效 氢化 1.0 1.0 可的松中效 泼尼松龙 0.3 5长效 地塞米松 0 30,药理作用,1. 对代谢的影响. 糖代谢： 促糖异生;减少葡萄糖的分解摄取及利用;增加肝糖原、肌糖原血糖. 蛋白质代谢：促Pr分解，抑制合成，负氮平衡. 脂肪代谢：促分解，抑制合成 ； 血胆固醇、甘油三酯、脂肪酸含量. 核酸代谢：. 水和电解质代谢：保钠排钾,药理作用,2. 允许作用（permissive action） 糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，
23、但可给其他激素发挥作用创造条件，称为允许作用。 如：糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。,药理作用,3. 抗炎作用 对各种原因所致的炎症均有强大的抗炎作用早期：减轻红、肿、热、痛症状后期：防止组织粘连和瘢痕形成，减轻 后遗症机制：基因效应和非基因快速效应,基因效应,GCS,+,细胞因子炎症介质及NOS合成,-GRE,+GRE,脂皮素,PLA2,(-),-,(-),具体表现,增加炎症抑制蛋白脂皮素1的生成；抑制NOS和COX-2的表达；诱导ACE生成抑制多种炎性细胞因子的表达；影响细胞因子及粘附分子分子生物学效应的发挥诱导炎症细胞凋亡,非基因快速效应,包括：受体介导
24、效应和生化效应特点：起效迅速、对转录和蛋白合成抑制剂不敏感,药理作用,4. 免疫抑制与抗过敏作用 对免疫过程的许多环节均有抑制作用干扰巨噬细胞对抗原的吞噬和处理促进具有免疫活性的淋巴细胞解体，使 淋巴细胞减少干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增殖阻断致敏T细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的募集,抑制免疫的机制,诱导淋巴细胞DNA降解影响淋巴细胞的物质代谢诱导淋巴细胞凋亡抑制核转录因子NF-B活性,药理作用,4. 免疫抑制与抗过敏作用 抗过敏作用减少组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等的产生抑制因变态反应而产生的病理变化,药理作用,5. 抗毒作用提高机体对内毒素的耐受力缓解毒血症症状，减少体
25、内致热原的释放,药理作用,6. 抗休克作用抑制某些炎症因子的产生提高机体对细菌内毒素的耐受力扩张痉挛的血管和兴奋心脏降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性稳定溶酶体膜，减少MDF的形成,药理作用,7. 其他作用（1）血液和造血系统： 红细胞和血红蛋白总量增加 血小板、纤维蛋白增加 中性粒细胞增加，却降低其功能 血内淋巴细胞、单核细胞和嗜酸粒细胞减少（2）中枢神经系统： 提高兴奋性,药理作用,（3）消化系统使胃蛋白酶和胃酸分泌增多（4）骨骼： 长期应用可出现骨质疏松（3）退热作用： 降低体内调节中枢对体内致热原的敏感性,药理作用,（6）增强应激能力（7）结缔组织与皮肤： 抑制结缔组织中成纤维细胞的
26、增生，抑制胶原的合成,临床应用,1. 治疗严重感染或炎症严重的急性感染：中毒性肺炎,脑膜炎,中毒性菌痢,重症伤寒,猩红热,败血症等;结核的急性期抗炎治疗防止炎症后遗症: 烧伤后瘢痕挛缩,风湿性心瓣膜炎,心包炎,损伤性关节炎,睾丸炎等及眼科疾病,临床应用,2.治疗自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病自身免疫性疾病: 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、 皮肌炎、自身免疫性贫血、肾病综合征等.,临床应用,器官移植排斥反应过敏性疾病：荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克,临床应用,3. 抗休克 对严重感染中毒性
27、休克 过敏性休克 心源性休克 低血容量性休克,临床应用,4. 治疗血液系统疾病 缓解急性淋巴细胞性白血病 再生障碍性贫血 粒细胞减少症 血小板减少症和过敏性紫癜,临床应用,5. 替代疗法 用于急慢性肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除后作替代疗法，常需配用盐皮质激素,临床应用,6. 局部应用 接触性皮炎、湿疹、牛皮癣及肛门瘙痒等,临床应用,7. 恶性肿瘤 控制晚期和转移性乳腺癌 前列腺癌,不良反应,1. 长期大量应用引起的不良反应（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征： 物质代谢和水盐代谢紊乱，主要表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄，痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿等
28、,不良反应,（2）诱发或加重感染： 降低机体的防御功能，诱发感染或使体内潜在病灶扩散（3）心血管系统并发症： 高血压、心律失常、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化,不良反应,不良反应,2. 停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全：表现：长期应用尤其是连日给药的患者，减量过快或突然停药时，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。原因：长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制垂体肾上腺皮质轴处理：缓慢停药；停用激素后连续应用ACTH 7d左右；在停药1年内如遇应激情况，应及时投予足量的激素。,不良反应,2. 停药反应 腺垂体分泌功能要3-5个月才恢复肾上腺对ACTH起反应需6-9个月长者要12年才能恢复，个体差异大停药后1年内遇到应激情况时应及时给予足量GCS,不良反应,（2）反跳现象：其原因可能是病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。处理：加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。,禁忌症,各种病毒感染、真菌或耐药细菌感染严重精神病或癫痫活动性消化性溃疡新近胃肠吻合术骨折创伤修复期肾上腺皮质功能亢进严重高血压、糖尿病妊娠妇女,注意事项,应先作结核菌素试验或胸部X线检查，并应测定血压、体重、液体出入量、血糖、血钾以及心率的基础水平调整好食谱严格掌握适应症和禁忌症严重感染性疾病必须和足量有效抗菌药合用,
