1、智能审核系统规则介绍,省新农合管理中心 2016.3,内容,规则简介详细说明注意事项,规则简介,此次智能审核系统上线规则共24条第一批9条，其中6条前期已经在医院端部署运行，其余3条本月底前首先在管理端上线，医院端延后2周上线第二批15条，其中10条规则本月底前在管理端上线，剩余5条开发调试完成后大约4月中旬上线，医院端延后2周上线规则依据主要为新农合药品目录和豫卫基层20158号,规则简介,规则简介,内容,规则简介详细说明注意事项,第一批-用药限制类规则,说明,规则依据为河南省新农合药物目录以上规则前期已在试点医疗机构上线，此次为管理端上线疾病诊断编码以ICD10为准，由于对码不准确或诊断上
2、传不全导致扣款由医院负责药品清单以新农合药物目录为准,限艾滋病病毒感染,限肝癌,限佝偻病,限食管癌,限牛皮癣,第一批-限儿童类规则,说明,规则依据为河南省新农合药物目录、临床诊疗规范儿童定义为14周岁（含）以下（处方日期在15周岁生日前）新生儿随母亲同时住院报销的，系统可识别，不会抓取违规对于随母亲参保，幼儿单独住院的情况，如果系统检出违规，医院可申诉两家公司抓取逻辑略有差异（判断儿童相关诊疗项目）,西药,中成药,第一批-中药饮片应用限制规则,说明,规则依据为河南省新农合药物目录系统针对药品名称进行判断对码不准确，未按照编码对照录入导致系统检出扣款的，由医院负责“可报销中成药”只有在省外就医回
3、当地报销时候方可使用，否则属于违规。例如：某医院将自制药品录入“可报销甲类中成药”中对码错误导致违规，例如：“红花针”对码错误为“红花”，触发“中药饮片单味不予支付”规则，检出违规,不予支付中药饮片,（一）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨（二）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、
4、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉
5、竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏,第二批-中成药联合应用限制规则,说明,规则依据为中成药临床应用指导原则一次就诊过程中，住院当日处方明细中，中成药祛瘀剂同时使用大于等于3种，则判定违规祛瘀剂包括新农合药品目录1.12祛瘀剂中所有药品（编号从272至351）对于出院前开具多种药品当日并未使用的情况系统将检出违规，医院可申诉此规则还在完善，暂不上线,第二批-高端检验项目应用限制规则,说明,规则依据为豫卫基层20158号一次就诊过程中，住院期间处方明细中，只有高端的化验项目，无低端化验项目，则判定违规“激素类及其他”作为筛选条件，需判断包含“乙肝、丙肝”等字段的项目（尚在完善），部分医
6、疗机构未做进一步细分，无法判断有相关疾病诊断的视为合理，申诉时需提交阳性结果记录，病程记录等资料,高端项目编码,直接使用乙型肝炎五项定量测定（s250403003）、激素类及其他（250310053），则视为违规直接使用丙型肝炎病毒抗体测定(Anti-HCV）（2504030141）、丙型肝炎病毒抗体测定（2504030142）、激素类及其他（250310053）则视为违规。直接使用梅毒螺旋体特异抗体测定（2504030532）、梅毒螺旋体特异抗体测定（2504030533）、激素类及其他（250310053）则视为违规。直接使用人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)（2504030191
7、）、（2504030192）、（2504030193）、（2504030194）、（250310053）、则视为违规。,第二批-质子泵抑制剂应用限制规则,此规则尚未上线,说明,规则依据为豫卫基层20158号药品包括埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型（新农合药品目录中编码673-675共7种）疾病包括胃十二指肠溃疡、反流性食管炎、幽门螺旋杆菌感染对应在ICD10中的所有编码同时满足诊断和二线用药两个条件一线用药为新农合药品目录中奥美拉唑所有剂型和15.1.2.1 H2受体阻断剂疾病编码正在核对，暂不上线,第二批-糖类/电解质应用限制规则,说明,规则依据为河南省新农合药物目录
8、除果糖二磷酸钠注射液加入急救条件外，其余四条系统全部检出通过病案首页信息和急救相关诊疗项目判断是否属于急救果糖、转化糖、转化糖电解质违规申诉时需同时满足胰岛素抵抗和抢救两个条件钠钾镁钙葡萄糖注射液违规申诉时需同时满足手术期和电解质失衡两个条件,抢救、急救诊疗项目,第二批药品应用限制医院级别类规则,说明,规则依据为河南省新农合药物目录三级医院按照补偿级别判断，包括省级类和市级类某些医院主动将补偿级别降低，以系统中维护的补偿级别为准，有变化可调整肿瘤专科医院暂未作为判断条件氟达拉滨注射液、伊立替康注射液使用涉及一线用药，系统还在完善，暂不上线,内容,规则简介详细说明注意事项,注意事项,疾病诊断编码
9、以ICD10编码为准药品、诊疗项目编码对照关系必须规范病案首页上传要完整、准确，申诉时需在系统中提交电子文档，信息不全将导致扣款县级医疗机构病案首页上传工作尚未全部完成，信息不全导致的扣款可提供扫面件申诉延迟七天管理端审核，4月15日之前管理端审核发现问题不下发医疗机构部分规则仍需完善，发现问题及时沟通,shkg14201ibdshare$StructureClientsFinancial InstitutionsAsia FIGClientsChinaChina LifepresentationRFP Jan 2002Reorganization Examples.ppt - Jan 09 2004 - 12:26 /38,谢谢！,
