1、主查者：傅钰仙被查者：卢秋菊,眼科教学查房,姓名：罗娟床号：06性别：女年龄：31住院号：0762934诊断：1.双眼渗出性视网膜脱离 2.双眼妊娠期高血压视网膜病变,基本信息,1.患者女，31岁，因“产后突发双眼视力下降”入院。2.现病史：患者10天前因“妊娠双胞胎产后，双眼妊娠高血压视网膜病变” 在重庆妇幼保健院治疗时突发双眼视力下降，患者当时血压170/89mmhg，当时予以对症治疗后好转，近期患者双眼视力下降明显，其余无特殊。为求进一步诊治，求诊我科。3.既往史：患者平素身体状况良好。10天前患者于重庆妇幼保健院行剖宫产术，术后血压稍高，予以对症降压治疗（具体不详），诉剖宫产前有妊娠期
2、高血压。其余无特殊。4.查体：T36.4 P74次/分 R19次 BP170/107mmHg，其余无特殊。,病例特点,1. 视力：VOD:0.15 VOS:0.25 2. 眼压：R:14.2mmHg,L:12.1mmHg 右眼：结膜轻度充血，晶状体皮质轻混，玻璃体液化混浊，眼底视盘边清色稍淡,A/V=1：2，黄斑色素紊乱，黄斑区稍隆起，周边可见圆形光晕，其余无特殊。左眼：晶状体皮质轻混，眼底视盘比清色稍淡，A/V=1：2,黄斑区视网膜稍隆起，黄斑色素淡，其余无特殊。 3.眼部OCT提示双眼视网膜内界膜反射欠光滑，黄斑中心凹形态消失，视网膜神经上皮层层间可见囊腔样无反射区，is/os层减弱，RF
3、E/脉络膜毛细血管复合层反射减弱。4.B超提示双眼玻璃体混浊，双眼视网膜脱离？,眼睛检查,1.肝功示总蛋白59.8g/L, 白蛋白26.4g/L。2.血常规示白细胞10.24 中性粒细胞绝对值8.84 淋巴细胞绝对值1.02。,辅助检查,1、眼科常规护理，二级护理，产后护理；2、完善入院常规护理，血图分析，肝肾功能，凝血象等检查；3、暂予以改善循环、营养神经、消炎、降压等对症治疗。,诊疗计划,入院时护理评估,1、感知紊乱：有受伤的危险 与视力下降，视野缺损及视网膜脱离有关。2、知识缺乏 与缺乏此病的防治知识有关。3、潜在并发症: 肺部感染 与免疫力下降及激素使用加重感染风险有关。,护理诊断,P
4、1、感知紊乱 有受伤的危险 与视力下降，视野缺损及视网膜脱离有关。I1、(1)、嘱患者尽量卧床休息，避免强光直射患眼，减少刺激。指导病人采取合适的体位，以利诊断治疗和护理（2）、嘱患者减少头部震动及眼球转动，避免情绪激动、用力咳嗽、打喷嚏等动作以防止血压升高。（3）、做好病人的安全教育，指导病人了解预防跌倒的安全措施，做好生活协助，必要时床旁设床栏，移开床旁障碍物。 （4）、教会病人使用床边呼叫系统，鼓励病人寻求帮助。 O1、患者住院期间视力不再下降且无意外伤害发生。,P2、知识缺乏 与缺乏此病的相关知识有关。I2、(1)做好相关教育，向患者介绍此病相关知识及注意事项。 （2）多与患者及其家属沟通，耐心回答患者及家属的疑问。O2:患者了解疾病相关知识。,P3、潜在并发症: 肺部感染 与免疫力下降及激素使用加重感染风险有关。I1、(1)密切关注患者病情变化，做好治疗沟通。 （2）做好口腔护理。 (3)遵医嘱湿化气道或用祛痰药。 （4）保持病室空气清新，温湿度适宜。O3、患者住院期间未发生肺部感染。,
