1、颅脑外伤患者护理查房,神 经 外 科 2019-3,病史简介,病程中的情况,目前状况,护士长提问,疾病相关知识,患 者: 马XX 住院号: 114282年龄：71岁性别：男诊 断：创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血,颅底骨折;高血压病。,病史简介,患者因跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷于 02-11 16:40入院 患者于两小时前骑车时不慎跌倒致头部外伤，头面部着地受力，当时有短暂意识不清，头部活动性出血，醒后感头痛、头昏不适，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，由家人送至我院急诊。,病史介绍,四史,现病史：跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷既往史：高血压病史3年余，肝炎病史5年余过敏史：无家族史：否
2、认家族中遗传性疾病史,饮食：流质排泄：自行排尿，自行排便睡眠：能间断入睡4-6小时自理能力：重度依赖，不能自理烟酒嗜好：无,五方面,精神状态：尚可疾病知识：对脑外伤手术相关知识缺乏了解心理状态：担心脑外伤预后、康复性格及交往能力：性格开朗，愿意与人交往家庭情况：家庭和睦经济情况：扬州医保,心理社会,生命体征：T：36.5 P：95次/分 R：22次/分 BP：132/78mmHg一般情况：营养良好、体型壮实、平车推入病房、查体能配合。专科检查：神志嗜睡，GCS评分14分，E3V5M6,双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，左上肢及双下肢肌力5级，右上肢因疼痛活动受限,颈软无颈强直，巴
3、彬斯基征阴性。,体格检查,气到,护理评估,病程中的情况,手术前,2-13日头颅CT示颅内血肿较入院时明显增加，脑组织受压，于10:40全麻下行脑血肿清除术+去骨瓣减压术术后转ICU,于02-15 14:30 转神经外科继续专科治疗.带入硬膜下引流管一根，外露115cm，引流出血性液体，头部敷料清洁干燥（17:00拔除头部引流管）胃管一根在位通畅，置入60cm,妥善固定中右锁骨下静脉置管一根置入15cm,局部无红肿尿管一根畅，尿色黄,手术后,手术后,头部CT检查示：右颞部硬膜外/下出血；蛛网膜下腔出血；左颞顶部硬膜下出血； 颅底骨折，颅面骨多发骨折； 副鼻窦鼻窦积液；右颞顶部头皮血肿,实验室检查
4、,治疗上予以止血、营养神经、解除脑血管痉挛、预防性抗癫痫等对症支持治疗。静脉滴注：甘露醇250ml BID 甘油果糖250ml BID 卡络黄100ml QD 5%葡萄糖250ml+氨甲环酸0.5g QD 0.9%氯化钠250ml+丙戊酸钠800mg QD 0.9%氯化钠250ml+复方脑肽节苷酯10ml QD 静脉推注： 地塞米松10mg QD,治疗,治疗,术前：1、生命体征变化的可能：与颅内出血，颅内压增高有关2、舒适的改变：与头痛头晕、四肢约束带约束有关3、潜在的并发症：脑疝、有跌倒、损伤的危险、皮肤完整性受损的可能,护理问题,术后：1、生命体征变化的可能：与术后颅内再出血、脑水肿有关2
5、、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、粘稠有关3、引流效价降低的危险：与引流管堵塞、折叠、脱出、放置不当有关4、营养失调：低于机体需要量：与术后消耗过大不能经口进食有关5、有跌倒、损伤的危险：与意识障碍、活动障碍有关6、知识缺乏：缺乏脑外伤术后相关知识及康复知识7、潜在并发症：导管相关性感染、电解质紊乱、中枢性高热、误吸、深静脉血栓,护理问题,目前状况Current status,时间：术后第42天症状：头痛头晕体征：T36.5 P95次/分 R22次/分 BP132/78mmHg医嘱：一级护理 半流质饮食 营养神经、改善脑代谢、预防性抗癫痫等对症支 持治疗。护理评分：GCS评分15 跌倒评分10
6、分 ADL评分50分 Braden评分21分,目前状况,床边查体,判断神志评估肌力神经反射评估：,床边查体,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2 无反应 1,参考文献：外科学 第7版,Glasgow昏迷分级和记分法,肌力（muscle power）瘫痪程度以肌力表示-被评估者主动运动时肌肉产生的最大力量。,肌力的分级法-六级分级法5级：肌力正常；4级：能对抗
7、阻力，但较正常差；3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力；2级：肢体能在床面上平移，但不能抬离床面；1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；0级：完全瘫痪。,巴宾斯基( Babinski)征,被评估者仰卧，下肢伸直，评估者用手持被评估者踝部，用钝竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部再转向内侧，阳性表现为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开。,巴宾斯基( Babinski)征,上述各征评估方法虽不同，但阳性表现与临床意义相同，称为巴宾斯基等位征，但以巴宾斯基征最常用。,颈强直,被评估者仰卧，颈部放松，双下肢伸直，评估者左手托被评估者枕部作屈颈动作，右手按于其胸前以阻止其身体随之抬起。被动屈颈时如抵抗力增强，即
8、为颈部阻力增高或颈强直。颈强直的程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。,1、生命体征变化的可能：及时发现患者生命体征变化，及时汇报医生给与及时处理，现患者生命体征平稳。2、清理呼吸道无效：气管导管拔除3、舒适的改变：患者头痛缓解，双下肢肢约束带已解除，离床活动。4、营养失调： 患者拔除胃管经口进食。5、有跌倒、损伤的危险：患者意识障碍好转，能配合治疗，不再烦躁。6、潜在的皮肤完整性受损：患者配合治疗，不再躁动不安。7、引流效价降低的危险：头部引流管已拔除，未发生引流管堵塞、折叠、脱出、放置不当。8、潜在并发症（导管相关性感染、电解质紊乱、中枢性高热）：患者术区引流管、深静脉导管、尿管已拔
9、除，未发生导管感染、电解质紊乱、中枢性高热。,已解决的护理问题,1、自理缺陷：与术后恢复期有关2、舒适的改变：与颅骨缺损、睡眠时约束带适当约束有关3、知识缺乏：缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护4、潜在并发症：跌倒损伤的危险、癫痫,目前仍存在的护理问题,护理目标：患者在住院期间可安全的进行自理活动护理措施：1、正确评估患者的自理能力；2、协助患者进行自理能力相关的康复活动（如：洗漱、更衣、行走、如厕等）；3、指导患者适合的就餐体位；4、鼓励患者逐步完成各项自理活动；5、指导患者家属做好患者恢复期的看护。评价：ADL评分50分,1、自理缺陷：与术后恢复期有关,2、舒适的改变：与颅骨缺损、睡眠时约束带适
10、当 约束有关,护理目标：住院期间提高患者舒适度护理措施：1、提供安全舒适的休息环境，保持病室安静。2、保持床单元清洁平整。3、协助完成基础护理及生活护：如加强患者功能锻炼、每日温水擦身两次。4、向患者讲解使用约束带的目的，取得患者理解、配合。5、头部采取适当保护措施，如佩戴帽子，睡眠时颅骨缺损处避免受压。评价：患者舒适度提高。,3、知识缺乏：缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护,护理目标：让患者了解相关知识配合治疗，促进早日康复护理措施：1、指导床边活动，避免跌倒坠床；2、指导患者家属看护，注意安全；3、饮食以高蛋白、高热量、高维生素为宜，保防止便秘；4、遵医嘱按时按量服用药物；5、保持头部清洁、避免抓挠骨窗边缘，外出时佩戴帽子；6、睡眠时避免颅骨缺损处受压。评价：患者知晓颅骨缺损处安全防护,4、潜在并发症：有跌倒、损伤的危险、癫痫,护理目标：患者住院期间无受伤事件发生护理措施：1、根据跌倒（坠床）评分做好相应护理措施；2、床头放预防跌倒坠床警示牌；3、告知家属专人陪护，并向陪护者做好安全宣教；4、使用双侧床栏保护，征得家属同意情况下，可使用约束带，并定时松解，观察末梢血液循环；5、保持病室灯光明亮，呼叫器放于可及处；6、加强巡视病房，尤其夜间.评价：患者未发生意外受伤,Thank You !,
