1、人感染H7N9禽流感诊疗方案及防控（2017年第一版）,据国家疾控中心的通报，近期我国部分地区连续报告人感染H7N9禽流感疫情，报告病例数及疫情波及范围均高于前几年同期水平。而几乎是同时，世界卫生组织称本次流行季的报告病例数量超过了以往各个流行季。这些情况表明，目前来看，禽流感疫情需要得到重视,2019/7/12,2,2019/7/12,3,与病例和死亡人数量明显增加对应，分布地区广是这次人感染H7N9禽流感的另一特点。据记者了解，今年以来全国已有安徽、广西、广东、河南、浙江、上海、福建、云南、湖南等16个省份报告H7N9感染病例和死亡病例，其中上海、浙江、广东等地情况较为严重，疫情比2016
2、年明显加重。,2019/7/12,4,病原学,正粘病毒科甲型流感病毒属颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H10N8（2013-12-18江西南昌），此次报道的为H7N9禽流感病毒该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒,传染源,目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前大部分为散发病例，有数起家庭集聚性发病，现尚无人际传播的确切证据，应警惕医院
3、感染的发生。,传播途径,经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒污染的环境也可被感染。,易感人群,高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。易感人群 目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。病毒不携带猪和人的基因，人传人效率非常低男性多，吸烟的男性多,9,发病机制,流感病毒 呼吸道纤毛柱状上皮细胞 血凝素 受感染的细胞发生炎症神经氨酸酶 病毒引起全身急性感染,临床表现,潜伏期:一般为7天，也可以长达10天。一般表现为流感样症状，发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速
4、，多在3-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰;可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。,多器官功能衰竭 (MODS),心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷消化系统：肝功受损 , 黄疸升高血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血；脓毒血症,实验室检查,1、一般检查（1）血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细
5、胞减少，并有血小板降低。（2）血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,实验室检查,2、病原学检测(1)甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。(3)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体
6、水平呈4倍或以上升高,胸部影像学检查,H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。,2月25日（入院前1天）,2月28日（入院后2天）,2月26日（入院当天）,2月26日（入院当天）,2月26日（入院当天）,预后,重症患者预后差，既往病例病死率60%影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关,诊断,1.流行病学史。发病前10天内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史，或到过活禽市场，或者与人感染H7N9 禽流感病例有密切接触史。2.诊断标准。(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化
7、及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,诊断,重症病例：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。 主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率30次分；氧合指数250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮7.14 mmol/L；收缩压90
8、 mmHg需要积极的液体复苏。,诊断,3.易发展为重症的危险因素。（1）年龄65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T39）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。,鉴别诊断,人感染高致病性H5N1禽流感季节性流感(含甲型H1N1流感)细菌性肺炎传染性非典型肺炎(SARS)新型冠状病毒肺炎腺病毒肺炎衣原体肺炎支原体肺炎。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,低,13岁以下儿童所占比例较低,已研制出预防流感的疫苗 各国正在研制禽流感疫苗,一般1-
9、3天，通常在10天以内,治疗,(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 (三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。,治疗,据国家卫计委有关专家分析，当前病死率较高的原因有二：一是错过了治疗的最佳时间，H7N9禽流感患者平均就医时间为发病后3天左右，二是基层医务人员在患者就诊未能询问活禽接触史，没有及时提供有效药品（磷酸奥司他韦）治疗。,抗病毒药物使用原则,1、在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。2、抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗
10、原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有以下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在10天内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。3、对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。,神经氨酸酶抑制剂临床用药指引,临床诊断为流感的病例均可以使用神经氨酸酶抑制剂治疗人感染H7N9禽流感相关病例。1.监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；2.甲型流感病毒抗原快
11、速检测阳性的流感样病例，要及时使用；3.甲型流感病毒抗原快速检测阴性，但具有下列情形之一者，亦要及时使用： （1）有流感样症状，与患者有密切接触（包括医护人员）或在10天内接触过禽类者，或发生聚集性流感样病例 （2）有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； （3）病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； （4）其他不明原因肺炎病例。 4.未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的：对有发热、出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用；对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据
12、病情使用。,抗流感病毒药物,1.神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量75mg每日两次，疗程5-7天，对重症病例，剂量可加倍。对1岁以上的儿童推荐按照下列剂量：15千克：30mg Bid； 15-23千克：45 mg Bid ； 23-40千克：60 mg Bid ； 40千克 ：75 mg Bid 。扎那米韦(Zanamivir):成人剂量10mg，每日两次吸入。帕拉米韦:一种新的强效神经氨酸酶抑制剂，对HXNX型流感病毒均有效，对新发的H7N9人禽流感患者具有显著的治疗作用。在疗效上优于磷酸奥司他韦(达菲)。,抗流感病毒药物,重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注
13、射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症病例首选奥司他韦或扎那米韦,鉴于目前缺乏吸入扎那米韦治疗严重流感患者的数据，因此，对重症住院病例和病情复杂患者，建议给予口服奥司他韦(而非吸入扎那米韦)治疗。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程，对重症病例，剂量可加倍，疗程可适当延长至10天。对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间治疗。对有发热、明显流感样症状及有禽类接触史者，一定要在发病48小时内尽早足量使用达菲等神经氨酸抑制剂治疗，若因使用达菲不及时导致病情延误，将严肃追究医院领导和当事医生责任。,抗流感病毒药物,
14、2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。,中医药治疗,疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。,加强支持治疗和预防并发症,注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用,呼吸功能支持,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：(1)机械通气：无创正压通气有创正压通气(2)体外膜氧合(ECMO)
15、(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或 高频振荡通气(HFOV)。,（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,ECMO治疗重症肺炎,ECMO用于院内转运,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),治疗,循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染,转科或出院标准,1、因基础疾病或合
16、并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗2、体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦（75mg qid）,排除或确诊,(+)继续治疗,(-)继续治疗隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,新的日子里，每天好心情,谢谢聆听,
