1、创建二级医院培训,统一认识，提升管理水平,特点：等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤其是在医疗质量和医疗安全上。目的：以评促建 以评促管 医院管理持续改进 反映： 质量-体现管理 质量-彰显人才 质量-折射服务 质量-安全前提,抓住契机 推动、梳理管理,等级医院评审是起点，是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传统做法的机会。是衡量一个医院，一个科室在技术、科研的具体位子。是提供领导层考虑医院如何发展的素材。,认真对待是每位医院职工的事；每个人都要去做“应该做的事”，科主任是重要的承上启下的作用。,PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科
2、学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。,PDCA简介,评审结果判定 第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（科室）依据一：各科室质量与安全管理人员组织结构图（如糖尿病科）2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。（科室）依据一：
3、XXX人民医院科室质量与安全管理(各科室提供)依据二：照片3.有科室质量与安全管理制度并落实。（科室）依据一：XXX人民医院科室质量与安全管理(各科室提供)依据二：科室质量与安全管理制度，照片304.有科室质量与安全管理的各项工作记录。（科室）依据一：科室质量与安全管理的工作记录，照片31。,【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。（科室）依据一：医疗质量反馈表。有具体台账，照片31。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。（科室）依据一：科室医疗质量持续整改情况反馈表依据二：见科室质量管理与持续改进记录本。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理
4、方法与工具进行持续质量改进。（质控、科室）依据一：利用QCC管理方法进行持续改进。见科室QCC管理记录依据二：XXX人民医院持续改进PDCA执行书(见科室PDCA）2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。（科室）依据一：科室医疗质量持续整改情况反馈表,明确部门岗位职责；完善工作流程；建立质量与安全管理指标体系；建立和完善管理体系；加强宣传，做到人人知晓，人人参与；完善科室设置，责任到头。,目前主要工作,科室必备材料 科室行政管理工作 科室质量管理工作 科室业务管理工作 科室技术管理工作 科教管理工作 医德医风、服务管理工作,1、科室情况介绍、主要设备设施清单2、科室人员一览
5、表3、科室组织结构表4、专科发展规划、年度工作计划、总结 5、科务会记录6、科主任例会、行政例会及其他会议记录7、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书8、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录 9、科室排班表 10、各级各类人员岗位职责11、科内各项管理制度12、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案13、重点专科年度运行情况上报材料,科室行政管理工作,1、科室质量管理小组活动记录2、医疗质量自查记录3、业务学习记录4、三基培训考核记录5、科室病历一级质控记录6、不良事件登记、分析记录7、院感活动记录8、合理用药评价科室活动记录9、科室应急响应人员
6、名单、联系方式10、科室常见危重疾病抢救流程11、科室危急值报告登记,科室质量管理,1、交接班记录2、死亡病例讨论记录3、疑难、危重病例讨论记录4、手术分级管理登记5、临床路径实施病种及路径表6、临床路径工作记录7、住院病人感染病例登记8、科室双向转诊登记,业务管理工作,1、开展等级医院要求的技术项目统计2、开展特色诊疗项目介绍3、科室人员一类技术考核、审批记录4、手术授权审批记录5、抗菌药物处方权审批记录6、新技术项目申报及准入管理备案、年 度运行情况统计7、科室各病种诊疗常规、诊疗指南8、科室医疗技术风险预案,科室技术管理工作,1、科研项目申请、立项课题一览表2、科研项目结题、获奖及论文发
7、表一览表3、进修培训计划、外出进修一览表4、继续教育学分登记表5、临床带教老师一览表6、教学（科主任）查房统计记录7、授课课程表及教案8、轮转医生带教计划及出科考核,科教管理工作,1、医德医风、政治学习登记本2、工休座谈会本3、意见本4、科室院务公开本5、投诉、纠纷登记本6、表扬、表彰登记本,医德医风、服务管理,1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本7、放射防护培训记录本（放射科）,医技台账,1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、
8、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本,手术室台账,1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3、输血管理委员会记录本,血库,1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录
9、本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本,药剂科,1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本4、仓库物资采购及验收记录本5、环境卫生检查记录本6、电力安全、维修记录本7、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本,总务后勤,1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗
10、、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17、护理人员分层培训登记本18、发放药品登记本19、查对登记本20、技术操作登记本21、好人好事登记本,护理台帐,22、三基训练登记本23、实习带教登记本24、继续教育登记本25、跌倒，压疮登记本26、随科主任查房记录本27、护理进修人员登记本28、急救药品登记本29、各类仪器检查维修登记本30、护理质量检查，自查登记本31、护理质量检查扣分登记本32、护理论文，科研，新项目登记本33、护理人员花名册34、科室固定资产检查登记本35、院周
11、会记录本36、科务会登记本37、护理部会议记录本38、大事记记录本39、护理健康教育登记本40、护理安全检查登记本41、手术访视登记本43、供应室检查登记本44、治疗室，换药室检查登记本45、护理人员绩效考核发放登记本,1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本 8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改进 记录本,门诊台账,10、科室人员一类技术考核、 审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、外出会诊登记本14、科室危急值报告登记本15、医疗质量自查记录本16、继续教育登记本17、手术器械清
12、洗质量自查记录本,1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本,财务科台账,按照病历管理条例按时完善病历及归档。五种重点病历的完善与检查（非计划手术）；运行病历中的授权委托、沟通（知情同意）同意；十六项核心制度的体现；病案首页上报合格率；,病历要求,重点关注: 甲级病历 无明显缺陷、无缺项 抗生素使用合理 三级查房 病情
13、评估 术前讨论 知情同意,运行病历,主要的医疗数据科室所开展的项目（一般、重点）三年来每个项目开展的病例数所有病人的结构、比例对一些缺项应该如何？,科主任应准备,协助科主任整理等级医院对科室的要求。（其中主要是医疗质量中与科室有关的，医疗技术的要求，所涉及到的病历等）协助科主任做好必备的台账。（如临床医疗讨论本）负责与医院职能科室的沟通。,科室联络员的工作,这一项检查的形式是查资料，病历，考核 。要求是：13项医疗核心制度人人均熟记，并能在有关资料和病历上反映。,医疗核心制度,是在等级医院评审中占有一定分量的。要求：必须自行独立开展，具有一定病历数（每项目每年5例）。 符合要求的。 每科床位数
14、12张，（重点15张）注意：查病历中首页的主要诊断，手术记录，内科看病程录。 现场访谈科室医师。,医疗技术,科主任及科内人员对照技术标准，凡是已经开展的项目，将3年来所做的例数做一统计。（每一项共做多少例？）科主任组织人员进行对照是否符合项目要求？其中有多少是比较典型的？评审细则中所要求的项目是否都能开展？例数是否够？是否都是自己科室独立开展？,如何准备？（医疗项目）,不能达到的项目或例数，相关科室的主任是否有解决的办法？将准备的资料交给职能科室。2、科研资料：重点学科。查获奖证书重点专科：统计源期刊论文；引进适宜新技术。,如何准备？,统计全院手术中三级手术要占30%。（诊治能力）开展的医疗技
15、术、项目符合技术准入规定。（准入制）3年内全院在统计源期刊发表的论文中级以上技术人员总数的15%。（技术创新）,如何准备？,影像科、检验科、药剂科、病理科均有相应的建设管理规范。人员的结构、出具报告的时间、科室的流程。检验科的危急值处理流程。以上科室所开展的项目是否符合标准。营养科的建制？,如何准备？（医技科室）,急诊绿色通道：急诊与病区、急诊与医技科室，急诊内部的流程。手术室：入出通道是否符合院内感染要求，污物处置。供应室：符合院内感染要求，污物处置。血透室：内部的设置，水处理的问题，对某些传染病的安排。,主要科室的医疗流程,重点：医疗质量、医疗技术。难点：对医院情况了如指掌，技术长处与不足
16、，在众多科室中那几个科室是可以与同级医院相比的。 对这几年医院质量和安全方面，培训、检查、评估、整改、效果。 对全院医务人员的各自水平的了解，那些是低年制中比较好的，对临床问题的回答比较灵活，对技能操作掌握的较好。那些科主任科室管理比较规范。,医务部门的工作,对各项指标不能达到要求的，是自身的不足，还是统计口径的问题，或是其他。 对目前医疗上存在的问题，那些是违规违法的，那些是不符合规范的。有改进的方法吗？ 对医疗应急的领导组织、预案、演练、评估、改进有无。每一个应急人员是否知晓，通讯是否畅通？,需要依靠的：各科主任、医院的联络员网络、各有关职能科室。需要做的：制定计划（分成几步），组织检查，不断提出改进，拿出措施提交领导。各职能科室需要逐字逐句对照，自行评分，不要随意扣分，应该想办法得分。,制度写在墙上；措施说在口上；行动落在笔上；检查是领导的；一切都是空的。,改变思维、克服不足,空谈误事实干兴院,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
