1、全科医学概论,西藏民族大学医学部临床医学院梁贵年,第九章 全科医生的临床诊疗思维,129第一节 概 述一、临床思维的概念 思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。 临床思维是临床医生利用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。 临床思维具备两个基本条件：扎实的医学知识和丰富的临床实践。 临床实践包括：直接实践和间接实践,二、临床思维的要素 临床思维一般可分为三个阶段：1.临床收集资料过程；2.分析资料做出诊断的过程；3.通过观察病情的发
2、展及治疗对诊断的检验和修正过程。（一）病史采集技巧（二）认真细致的体格检查（三）正确判断实验室和辅助检查的意义,130三、临床思维方法（一）推理法 推理是临床医师获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程，包括假设演绎推理、归纳推理和类比推理。1.假设演绎推理-指在观察和分析的基础上提出问题及解释问题的假说，根据假说进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论，从而比较病人临床表现是否符合诊断标准。（最常用的临床思维方法）2.归纳推理-是一种从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论的推理方法。3.类比推理-根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较
3、、鉴别、推理而确定其中一个疾病的推理方法。,（二）横向列举法横向列举法-根据临床表现及实验室等检查结果考虑各种疾病的可能，逐渐查找诊断依据或进一步选择其他检查，逐步将思维引导到正确的方向，或逐步缩小诊断范围，直到落实到某一疾病上去。（三）模型识别法模型识别就是典型病人的识别，是对与已知疾病的图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。,第二节 全科医学临床思维特征,全科医学临床思维的基本特征主要体现在以下几方面：以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维；体现生物-心理-社会医学模式；遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律；坚持科学的批判性思维。一、以病人为中心的系统思维模式1.充分了解病人2
4、.关注病人的就医背景3.以生物-心理-社会的医学模式确认现存问题4.体现全人照顾的特点,二、以问题为导向的诊疗思维模式 是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等科学方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制订和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。,134三、以证据为基础的临床思维模式 以证据为基础的临床思维模式可分为5个步骤(5A程序）：1.提出问题（ask）2.寻找证据（acquire）3.评价证据（appraise）4.应用证据（apply）5.评价结果（assess）,134
5、第三节 全科医疗中常见的健康问题及特点,一、社区常见的健康问题1.呼吸和耳鼻喉系统2.心脑血管系统3.消化系统4.泌尿生殖系统5.神经系统6.肌肉骨骼系统7.内分泌系统8.精神心理问题9.恶性肿瘤10皮肤,二、社区常见健康问题的临床特点1.大部分健康问题处于疾病的早期和未分化阶段2.常伴随大量的心理、社会问题3.疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性4.慢性疾病多见，就诊频率高5.健康问题的成因和影响常是多纬度和错综复杂的6.健康问题分类特征,三、社区常见健康问题的诊断策略（一）全科医生的诊断方法1.病因的初步诊断方法基本步骤：耐心倾听病人陈述症状；了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病
6、程特点（急性、反复发作或慢性）；判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，是否需要正确处理后紧急转诊；根据病人的症状和个人信息，列出一系列可能会导致该症状的鉴别诊断（通常2-5个）；根据对所列举的鉴别诊断的特定症状和体征的了解，进一步收集病史、进行适当的体格检查，以确认最可能的诊断和排除其他诊断；当诊断不明或需要排除潜在的严重疾病时，需要进一步选择实验室和辅助检查，必要时适时适当进行转诊。,2.掌握基本的临床诊断思维方法 基本的临床诊断思维方法包括：从症状入手、从疾病入手和从系统入手的诊断思维方法。 其中最常见的是以症状入手的诊断方法，该方法包括刻画诊断法、归缩诊断法、菱形诊断法和诊断三联征等多
7、种方法。 典型的诊断三联征举例： 发热+头痛+颈抵抗=脑膜炎 腹痛+寒战高热+黄疸=急性胆管炎 腹痛+停经+阴道异常出血=异位妊娠,3.实施临床推理的基本方法 包括穷极推理法和假设演绎推理等方法。 穷极法是通过全面询问病史、完整的体格检查以及常规的实验室检查等系统回顾，进而进行归纳推理以得出可能的诊断，而在得出推理之前不做任何假设。4.学会运用疾病概率的方法来进行判断 概率亦称“或然率”。它反映随机事件出现的可能性大小。 见137页例,5.掌握对诊断假设进行验证的基本方法进一步询问病史，特别应针对几种需要鉴别的疾病假设，有目的、系统而深入地收集有助于鉴别诊断的相关信息，特别是疾病自然史和症状出
8、现的规律或特征性等方面的信息。此外，还应了解个人的完整背景、既往的健康状况、家庭成员的主要疾患及所在社区的疾病情况；针对需要鉴别的疾病假设，有针对性地开展体检，以便发现一些隐藏的体征；适当开展一些试验性治疗并对其干预效果进行追踪观察；继续密切观察病人，等待更有价值的临床表现出现；必要时可将病人转诊至上级医院进一步检查，但应考虑这些检查的灵敏度、特异性、预测价值，尽量选择无创性、费用少而预测价值高的检查项目；如有可能，寻求专科医生会诊。,（二）全科医生的诊疗流程 诊疗流程是疾病诊断过程中常用的工具，通过诊断流程图的构建可以帮助人们简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，为其
9、提供思路清晰、逻辑性强、程序明确的临床流程和工具。 在全科医生的诊疗流程中应注意以下内容：1.注意识别或排除可能会威胁病人生命的关键问题2.诊断鉴别分类和危险问题标识法 首先要判断病人的轻重缓急，对危重急病人立即进行相应处理。对危急重病人可以利用危险问题标识法。3.其他问题的相关要求 对于需要转诊的病人及时转诊，需要留下来观察和治疗的进一步观察和治疗。,全科医生诊疗流程图,思考题,1.临床思维的要素有哪些？（1）病史采集技巧（2）认真细致的体格检查（3）正确判断实验室和辅助检查的意义2.全科医学临床思维特征有哪些？ 以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维；体现生物-心理-社会医学模式；遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律；坚持科学的批判性思维。,Thanks!,谢谢！,
