1、临时建设用地规划许可证申请表 填表日期： 年 月 日 吉林市规划局制 用地单位（个人） 单位名称（姓名） (章 ) 法定 代表人 通讯地址 邮政编码 受 托 人 联系电话 申请事项 核发 延期 补发 项 目 基 本 情 况 用地项目名称 用地位置 区 街（路） 胡同（小区） 用地边界 东至： 南至： 西至： 北至： 用地性质 用地面积（ m2） 使用年 限 其 他 说 明 可另附书面报告 （申请延期、补发事项必填） 装 订 线 吉林市规划局制 应 提 交 的 材 料 序号 材料名称 份数 备 注 1 临时建设用地规划许可证申请表 原件 1 份 一、申请新建的项目，提供 1-5项材料； 二、申请
2、延期的项目，提供 1-6项材料； 三、申请补发的项目提供 1-4、7 项材料。 2 统一社会信用代码的证书或营业执照 复印件 1 份 3 授权委托书及经办人有效身份证件复印件 原件 1 份 4 具有相应资质的测绘单位提供的 1： 500或 1： 1000的 2000统一坐标系统和统一高程系统现状地形图（其中一份标注用地边界）。 原件 4 份 5 与土地所有者签订的临时用地协议（非必要） 复印件 1 份 6 临时建设用地规划许可证 及 附图原件 （收回） 原件 1 份 7 挂失声明 原件 1 份 填报 须知 ： 1、填写字迹应工整、清晰、准确，通讯地址应能确保邮寄送达行政相对人； 2、提交的复印
3、件应用 A4纸 复印 ，并加盖建设单位公章 ,同时交验原件 ； 3、 提交的图纸应装叠 A4纸版面大小，并预留装订线位置； 4、 提交材料须同时提供电子文件 (其中图纸应提供矢量图和位图两种格式 )。 建设单位（个人）承诺： 1、本单位（个人）对本申请表以及有关告知事项均已知悉并理解。 2、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效（含电子文件与纸质材料的一致性），符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（个人）承担相应的 法律责任。 注：本承诺承担相应法律责任的个人，仅指申请主体为自然人，不包括申请主体为建设单位的受托人。建设单位作为申请主体，法律责任由建设单位承担。 盖章： 签字： 年 月 日
