1、老年急性冠脉综合征诊治进展,解放军总医院老年心血管病研究所,学习目的,掌握老年人急性冠脉综合征的类型掌握诊断老年人急性胸痛的方法掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机,是由于不稳定斑块破裂、血栓形成致血管狭窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾病谱。包括： 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 心脏性猝死(SD),老年人急性冠脉综合征类型,冠心病进展的病理过程,动脉粥样硬化,Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc
2、Med. 1998;3:231-239.,稳定性心绞痛,血栓形成,急性冠脉综合征,稳定型心绞痛（SA）,急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因：稳定性心绞痛的发作可以预期发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等持续大约5分钟，休息缓解短暂性ST段压低，胸痛缓解恢复正常,不稳定斑块(易损斑块)特点 脂质含量多(占斑块40%) 纤维帽薄 胶质与血管平滑肌少 炎症细胞多，易于破裂NSTEMI与STEMI血栓区别 NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板 周期性不完全闭塞病变 STEMI血栓： 红血栓富含纤维蛋白 完全闭塞性病变,老年人急性冠脉综合征特点,老年ACS斑块破裂因素,危险因素(五高) 高血压、
3、高血糖、高血脂、高体重、高吸烟相关机制 管壁炎症：活化T细胞、激活巨噬细胞 内皮受损：新生内膜增生40% 血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓 血管收缩：5-羟色胺、血栓素A2,各种症状 胸痛及其伴随症状 既往史 阳性家族史,老年ACS诊断方法：临床表现,老年ACS诊断方法：临床表现,典型缺血性胸痛静息性胸痛(20min)新近发生明显胸痛(2月内)恶化性胸痛不典型胸痛 静息性刺痛上腹痛初发的消化不良症状胸部刺痛(22%)逐渐加重的呼吸困难胸部触痛(7%),头晕头疼恶心出汗气短,ACS 伴 随 症 状,30% 无胸痛症状40% 症状不典型原因：糖尿病高血压心衰卒中心肌梗死,老年ACS症状特点,排除
4、： 非心源性胸痛 非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病) 心外原因(气胸痛),老年ACS诊断方法：体格检查,就诊10分钟内完成，并送资深医生阅读 首份ECG不能确诊且仍有症状，应重复ECG,老年ACS诊断方法：ECG检查,如何做 发作症状时做 症状消失时再做 与以前ECG对比分析如何分析 ST移位/T波改变 2个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示STEMI 持续ST： MI进展标志 短暂ST： 变异性心绞痛 ECG正常但症状可疑不能排除 胸导联“冠状T”：LAD严重狭窄,老年ACS诊断方法：ECG检查,肌钙蛋白：cTNT（心肌特异） cTNI（心肌特异） cTNC（骨骼肌特异）STEMI 发病
5、3-4h后 cTNT/cTNI，持续1-2wNSTEMI发病后3-4h cTNT/cTNI 峰值12-24h，持续增高4-5d特异性：cTNIcTNT (cTNT正常值正常值2倍)纤维蛋白原D-二聚体CRP (0.5mm动态T波倒置伴有胸痛或胸部不适非持续性ST段抬高0.5mm不超过20分钟,STEMI,AHA确定的STEMI：ST段抬高或新发LBBB两个以上相邻胸导或肢导ST段抬高1mm,相邻导联的定义,STEMI体征,胸部或上身严重不适气短 出汗 头昏持续15分钟以上,下壁STEMI,右心室受累 对硝酸盐类敏感 容易发生低血压 II、III和AVF 导联ST抬高加做右胸导联ECG,下壁ST
6、EMI右胸导联ECG,V3、V4、V5、V6 导联在右胸的镜像位置在ECG上标明右胸导联,后壁 STEMI,V1、V2、V3导联ST段压低伴有大R波V4左腋后线，V5左肩胛外缘，V6接近脊柱在ECG上重新标明是V7、V8、V9,迅速处理 尽早拟诊STEMI，直到ECG和酶学确诊强调危险分层 高危患者作PCI或CABG 中低危患者积极药物治疗 仍然不稳定者PCI或CABG无论选择何种治疗方法，积极药物治疗稳定病变和病情是基础UAP/NSTEMI禁用纤溶剂(溶栓药物),老年急性冠脉综合征治疗：原则,NSTEMI和UA的TIMI积分,用于UA 和NSTEMI 早期危险性分层根据TIMI 11B 和E
7、SSENCE 试验推广采用7个变量预测预后,根据7个危险因素确定TIMI积分,年龄65岁 1心脏危险因素3个以上 1最近7天内阿司匹林使用情况 1最近24h心绞痛发作2次以上 1当前ECG存在ST段偏移 1心脏酶学标记物增高 1既往发现冠脉狭窄50% 1总分 7,TIMI积分预测理论病死率,TIMI积分：高危病人,TIMI积分5根据血液动力学状况收入CCU病房血液动力学不稳定或持续胸痛者急诊PCI,TIMI积分：中危病人,TIMI积分3-4 收入胸痛中心或床旁监护,TIMI积分2系列血清标志物正常 系列心电图正常 留观72h后运动试验正常者出院,TIMI积分：低危病人,ACS(临床、ECG、检
8、验),持续ST,溶栓或PCI,无持续ST ,三抗(抗凝、抗缺血、抗脂),CTnTCTnI反复缺血、血流动力学/心律不稳定、MI后AP,PCICABG,入院时和12h后CTnT、CTnT正常,出院前/后行运动负荷试验,门 诊随 访,老年急性冠脉综合征治疗：策略,吗啡 硝酸盐制剂阿司匹林考虑用替罗非班,氯吡咯雷Beta阻滞剂雷米普利他汀类,老年ACS初步处理,提醒注意,保持血氧饱和度90%以上 对所有胸痛病人头6h吸氧 系列12导联ECG检查急救复苏设备 两个大号静脉通路床旁心电血压监护,硝酸盐制剂,作用: 有效缓解缺血性胸痛机理：扩张冠状动脉，增加侧支循环 扩张静脉，前负荷与LVDEV ，心肌氧
9、耗 抑制血小板聚集种类：三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯 二硝：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、消心痛) 一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康NG： 0.5mg含服，5min一次，直到缓解或达3次,谨慎使用硝酸盐制剂,收缩压低于90mmHg者不要使用收缩压比基础血压下降30%者不要使用慎用于低血压和心动过缓者 下壁STEMI，可能伴有低血容量使用伟哥者不要用硝酸盐，可引起严重低血压,吗 啡,用于对硝酸盐无反应的ACS病人 每次增加2-4mg目的是止疼 能减轻肺水肿 扩张血管，降低氧需 减轻前负荷,阿司匹林,询问阿司匹林过敏病史300mg嚼服低剂量(80-325mg)与大剂量（500-1000mg) 同样有
10、效与氯吡格雷联用对支架病人有协同作用,氯吡格雷,通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集 PCI前口服600mg负荷量最好在负荷量后90分钟内行PCI,肝 素,直接抑制凝血酶可用低分子肝素有效替代缺点： 需要监测PTT 抗凝强度难以预测 需静脉用药 可发生血小板减少症,低分子肝素,缺血发作控制率和存活率优于肝素推荐用于75岁以下的病人监测血肌酐水平速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙0.4ml 腹壁皮下Bid,肽类： RGD肽：Eptifibatide bitistatin 环状：埃替巴肽 KG肽：Integzelin非肽类： 替罗非班(Tirofiban) 塞米非班(xemilofiban),血
11、小板IIb/IIIa受体拮抗剂,推荐用于大多数STEMI监测心功能恶化 能减少梗死面积、心脏破裂、病死率减少室速和室颤,受体阻滞剂：禁忌症,严重左心衰肺水肿心率60bpm, 收缩压100mmHg外周灌注不良 2度、3度房室传导阻滞活动性气道疾病可卡因吸食者,选择性 美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)、醋丁洛尔非选择性 普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔、-阻滞剂 卡维地洛(达利全、洛德、金洛),受体阻滞剂：选择,HR收缩压高者效果好脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可减少心脏事件小剂量开始，24-48h调整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒时HR50次/分安全,受体阻滞
12、剂：经验,调脂治疗：他汀类,调脂作用：胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白非调脂作用 改善内皮功能 减轻炎症反应 稳定斑块 抑制脂质氧化 改善糖耐量 减少血小板聚集 逆转LVH,洛伐他汀(美降之) 20-40mg QN普伐他汀(普拉固) 10-20mg QN辛伐他汀 (舒降之) 20-40mg QN氟伐他汀(来适可) 40-80mg QN阿托伐他汀(立普妥，阿乐) 10-40mg QN 瑞舒伐他汀（可定）10mg QN西立伐他汀(拜斯亭) 0.3-0.8mg QN血脂康 3-6# tid脂必妥 2# tid,调脂治疗：他汀类,非诺贝特(力平酯) 0.2 QN, 0.1 Tid益多脂(特调脂) 0
13、.25 Bid吉非贝齐(诺衡) 0.6 Bid苯扎贝特(必阴脂) 200mg Bid-Tid,调脂治疗：贝特类,ACEI治疗ACS效果,心功能不全： SAVE、SOLVD: 明显降低心脏事件心功能正常： HOPE: 降低死亡率25%, AMI20%, 二苯四咪唑 科素亚50-100mg Qd 海捷亚(科素亚+HCT)1# Qd 坎地沙坦(Candesartan) 伊贝沙坦(安博维 Aprovel) 150-300mg Qd,ARB: 沙坦类, 非二苯四咪唑类: Eprosartan 非杂环类: 缬沙坦(代文Diovan)80-160mg QdVal-HeFT：降低死亡率、病残率13.3% 降低
14、住院率27.5% 明显延缓HF进展 改善生活质量,ARB: 沙坦类,再灌注治疗,PCI优于溶栓症状发生后12h以内就诊后90分钟内能够开通罪犯血管,STEMI者PCI病死率,低于溶栓治疗早期PCI者6月内病死率明显降低 (50% 比 63%)75岁亚组早期 PCI者30天病死率降低15%，1年存活率提高,Andreas Grntzig,德国人，1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制球囊导管成功扩张一例冠状动脉狭窄病变,- 1984,Coronary Intervention,基础经皮穿刺指引导管导丝轨道,冠脉内支架,支架内再狭窄,介入治疗技术进步,控制ACS诱发因素,控制高血压病控制糖尿病控制高脂血症控制肥胖症戒烟,ACS预后因素,心功能病变部位及范围年龄合并症如肾衰、慢阻肺、脑血管病、恶性肿瘤等,出院指导,改变生活方式控制危险因素长期口服阿司匹林口服受体阻滞剂合理膳食指导 戒烟,谢 谢,
