1、肝癌介入治疗,经动脉化疗栓塞术( Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）,微创定位准确，疗效明显重复性好副作用少，并发症小,针对HCC的富血管性及主要通过肝动脉获取血供的特点，采用药物与碘油乳化制成栓塞剂，或用明胶海绵等其他栓塞制剂，阻塞肿瘤血供从而诱导肿瘤死亡。 两项前瞻性随机研究和荟萃分析的结果证明，TACE治疗可将中期HCC患者16个月的自然生存时间显著延长至20个月，成为这部分患者的标准治疗手段。,TACE理论基础：血供,正常肝组织：15-25% 肝动脉 75-85% 门静脉 癌 组 织： 90-95% 肝动脉 5-10% 门静脉
2、侧支循环 肝内 肝外 43%,TACE发展史,1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1979：第一届国际介入放射学大会1986：首届全国介入放射学会1996：介入放射学杂志近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞,治疗前的准备,1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史2 病人的准备：手术知情同意书、皮试、备皮3 器械和药物的准备,操作程序和要点,1. 肝动脉造影：采用塞尔丁格（Seldinger）方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。动脉期:
3、 肝动脉肝内分支显影,肝实质不显影(进入肝窦内的造影剂被门静脉血稀释)实质期: 随门脉血进入肝实质,被肝动脉血稀释,仍能使肝窦显影静脉期: 肝组织不显影,Seldinger Technique,肝癌血管造影特点,肝动脉形态改变：肝癌供血动脉增粗，瘤血管，瘤染色，动静脉瘘门脉血管形态改变：瘤栓，压迫，推压移位，瘤区门脉不显影，门脉主干延迟显影、不显影,2. 灌注化疗：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。,细胞周期非特异性药物CCNSC,A 抗肿瘤抗生素 ADM EPI MMCB 亚硝脲类 卡氮芥C 烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺D
4、杂类 DDP CBP 草酸铂 可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的 双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射 线相似,细胞周期特异药物CCSC,M 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 G1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇 G2期 平阳霉素 博来霉素 VP16 S 期 5Fu 健择 Ara 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物,选 药 原 则,细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素)特定肿瘤敏感药: 单药有效联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加机体功能，灵活调整,TACE理论基础：药物途径,药物导管肝动脉（100
5、%） 肝静脉 右心房右心室肺动脉肺静脉 左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%) 和其他部位首 过 效 应,3. 肝动脉栓塞：需选择合适的栓塞剂，一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞时必须采用超选择插管。除多发结节以外，均应采用超选择插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。,栓 塞 剂,碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小，正常组织(1-2周)排空； 远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插管时， “飘”明胶海绵 中期； 4个月； 近端栓塞； 合用,术中、术后注意事项,1
6、 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤2 肝素化，预防血栓形成3 造影前，DMX；化疗前，止吐药4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞6 治疗中密切观察病人反应7 拔管后加压包扎，止动8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查,随访和治疗间隔,随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上自患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗
7、时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期，可利用磁共振成像（MRI）动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。,TACE次数对患者生存率的影响,介入治疗疗效,TACE完全坏死率9.1-26.1 %残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素,介入治疗疗效,不能手术中晚期肝癌 1年 3年 5年 医科院肿瘤医院“95” 66.7% 18.4% 8.9% 国外文献报道 60.7% 22.4% 12.9%小肝癌介入疗效与手术切除相似 1年 3年 5年
8、介入治疗 88% 74% 51% 手术切除 93.8% 75.3% 52.8%,影响TACE疗效的因素,患者的肝功能状况、肿瘤大小、血管浸润及转移情况均可影响TACE治疗的效果，并限制获益人群；介入治疗本身的栓塞不全和介入后侧支循环的建立也可影响治疗的疗效；TACE后肿瘤局部缺氧反馈性诱导的新生血管增生也是导致复发和转移的重要原因。,毒 副 作 用,栓塞后综合症：发热、腹疼消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振 胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔 上消化道出血、消化道溃疡 肝脏损伤: 肝功能异常、肝脓疡、肝硬化骨髓抑制肾功受损心脏毒性肺栓塞；血栓形成 因人、化疗方案、栓塞剂而异,问题,复发、转移、未控制 肿瘤
9、完全坏死率低 多血供、 A PV 侧支、 栓塞不完全、首次治疗不彻底,TACE联合索拉非尼,索拉非尼可显著延长HCC患者的中位生存时间（OS）和至疾病进展时间（TTP）。其治疗组和安慰剂组的OS分别为10.7个月和7.9个月（HR=0.69，P0.001），提示治疗组的死亡风险下降了31；两组中位TTP分别为5.5个月和2.8个月（HR=0.58，P0.001），治疗组的疾病进展风险下降了42。,亚太人群肝癌研究在2005-2007年间入组了226例晚期HCC患者。研究结果首先在2008年ASCO年会上揭晓，并随后在柳叶刀肿瘤学杂志（Lancet Oncology）上正式发表。索拉非尼可显著改
10、善亚太患者的OS和TTP，其中位OS分别为6.5个月和4.2个月（HR=0.68，P=0.014），中位TTP分别为2.8个月和1.4个月（HR=0.57，P0.001）。,TACE后转移和复发可能与血管新生有关。VEGF不仅与肿瘤血管的发生及增殖有关，而且直接参与肿瘤的浸润及转移。肿瘤供血动脉被栓塞后导致组织缺氧，反馈刺激缺氧诱导因子（HIF）及VEGF等表达上调，促进肿瘤血管生成。VEGF等因子诱生的新生血管基底膜极不完整，肿瘤细胞极易透过基底膜进入血循环而发生转移。,国内外多项研究显示，VEGF在TACE治疗后表达增加，且基线高水平的VEGF是TACE治疗效果不良的预后指标。临床应用肿瘤血管抑制剂联合栓塞化疗可更好地阻断肝癌血供，抑制肿瘤的复发和转移。,肝动脉栓塞化疗的护理术后禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。穿刺部位压迫止血15min。再加压包扎；沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。密切观察病情变化，多数病人于术后48h体温升高，持续1周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸的反应。高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发现异常，及时配合医生进行处理。,
