1、肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理,缪晓辉 教授第二军医大学长征医院2011.6 南京,关于肝硬化与腹水,肝硬化有三大并发症腹水形成肝性脑病食管胃底静脉曲张破裂出血代偿期肝硬化患者10年内有50%患者出现腹水（中国的数据可能并非如此）。在美国，85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。,关于肝硬化与腹水,肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成腹水形成后进一步加重肝硬化的病情腹水难治提示病情复杂根据腹水量的大小可将腹水分级一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊 音。血清钠正常时可以不限水。三级（大量腹水）：蛙腹（严
2、重者“不见脚”），腹 腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。,关于肝硬化与腹水,自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循环,自发性细菌性腹膜炎的定义,自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）:患者腹腔内无脏器穿孔或创伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚期肝病，或其他原因导致的腹水患者。感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。SBP是肝硬化失代偿最常见的感染,几组有指导价值的数据,
3、肝硬化患者中，合并感染者的病死率约15%，是无感染者的两倍早年报告SBP的病死率高达90%，目前但仍高达20%门诊肝硬化患者中腹水的流行率为1.53.5%，住院患者可达10%一旦发生急性胃肠道大出血，包括SBP在内的感染发生率在2565%不等第一次发生SBP之后，1年内再发的比例约70%，一次SBP后1年生存率为3050%，2年降到2530%,SBP的发生机制细菌易位,细菌易位：,肠腔细菌穿透肠壁肠系膜淋巴结、肠外器官,正常人回肠有少量细菌，肝硬化患者菌群失调，空回肠均有细菌。,SBP的发生机制细菌“易位”,附近器官直接蔓延，如女性生殖道通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门脉系统，由于门
4、脉分流，而直接进入血液循环）,SBP的发生机制细菌易位,发生机制：,小肠动力障碍、肠腔胆盐浓度下降,肠粘膜细胞间隙增大粘膜水肿血管充血和炎症,需氧G-菌过度生长,肠壁通透性增加,肠道菌群改变,肠壁结构改变,细菌进入肠系膜淋巴结,失代偿肝病患者易发感染,免疫器官肝脏免疫防御能力减退Kupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退门脉分流，肝脏血流减少再生肝细胞“无功能”,失代偿肝病患者易发感染,全身防御和抗感染免疫功能严重减退单核吞噬系统功能减退白蛋白低下，营养不良脾功能亢进，白细胞减少其他特异性或非特异性免疫功能减退,Kupffer 细胞的功能非常重要,失代偿肝病患者易发感染,胃肠道屏障功能减退门
5、脉高压性胃肠病变结构改变消化道大出血肠道菌群失调，细菌过度繁殖机会感染,失代偿肝病患者易发感染,侵入性操作腹水穿刺TIPS（Trans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic Shunts，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路术）肝癌介入治疗： TAE（选择性肝动脉栓塞）TACE（选择性肝动脉化疗栓塞）人工肝治疗其他置管操作,失代偿肝病患者易发感染,医院感染病区内感染患者多医院“暴露”时间长、次数多侵入性操作多,住院肝硬化患者中，1/3发生包括SBP在内的医院感染，远高于5-7%的一般水平,进入腹腔的细菌为何能够生长？,非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、
6、白细胞趋化因子减少细胞免疫和单核-吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担单核-吞噬系统的80-90%吞噬功能。肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基”,失代偿肝病患者常见感染类型,失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过25%，其他为尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、胆道感染、肠道感染和全身感染单一细菌感染为主，少数混合感染真菌感染（包括合并细菌感染）在25%左右，常见为念珠菌和曲霉菌，少见隐球菌寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等合并戊型病毒感染其他,诊断,临床表现发热（可以没有发热）腹部
7、症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水突然发生感染性休克无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病,诊断腹水穿刺,最快捷、最经济的诊断手段不仅是诊断SBP的主要方法，也是鉴别腹水性质的必要手段最安全、最可靠的诊断技术71%的患者可能有pt延长，但是，腹壁血种的发生率1%因穿刺导致的血性腹水或肠损伤不到1,半卧位避开腹壁曲张的静脉血管三个穿刺点，优选1,1,2,3,腹水鉴别诊断引起腹水的疾病,关于妇科疾病首先表现为腹水的临床案例,腹水鉴别诊断腹水性质,渗出液与漏出液恶性腹水与良性腹水乳糜腹水血性腹水脓性腹水,诊断,诊断性腹水
8、穿刺的适应证肝硬化合并腹水者新入院时具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血新出现的腹水有过SBP病史者出现腹水,你是否把腹水穿刺作为常规检查？,诊断,腹水细胞计数经典的多形核白细胞(PMN)计数仍然是最重要的诊断依据PMN250/mm3应当考虑SBPPMN500/mm3可以确诊SBP血性腹水（RB 10000/mm3），PMN按1/250RB计,诊断,腹水培养同时做厌氧和需氧菌培养同时做血液培养（50%SBP者有菌血症）培养的腹水量不少于10ml腹水离心后培养可提高阳性率依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%（次）,诊断,快速诊断
9、技术:腹水诊断纸片（reagent strip）起源于尿路感染快速监测测定白细胞酯酶活性8个临床试验结果显示：腹水PMN数250mm3者，敏感度大于85%；假阴性率050%，中位数17%,诊断,快速诊断技术:分子诊断技术腹水和血液细菌DNA检测是腹腔细菌易位的替代指标采PCR技术扩增细菌16S核糖体RNA特异性强、敏感度高可望成为诊断腹水感染的“金标准”阳性者应考虑预防性抗细菌治疗,腹水和血清中细菌DNA检测结果比较,相关“质量”指标,SBP的预防,急性消化道出血者初级预防消化道出血者入院后前10年并发感染的几率2565%SBP增加控制出血的难度，增加再出血的可能预防性使用抗生素，不仅可以预防
10、严重感染，还可降低病死率标准预防用药：口服诺氟沙星，400mg，每天2次，7天,SBP的预防,高危病人的初级预防 （腹水蛋白质含量10g/L者，易发SBP）明显减少SBP发生率提高晚期肝病者一年生存率,SBP的预防,再发SBP的预防第一次SBP后有68%复发的可能，而预防性用药后再发SBP的比例下降到20%一年生存率明显提高总治疗费用下降对腹水蛋白质10g/L者的意义尤其重大实施肝移植的机会增加,SBP的预防,非抗生素预防益生菌和益生元改善肠道微环境，纠正菌群失调，减少肠道细菌易位，可能有益免疫调节药物植物药预防，生大蒜预防的故事严格无菌操作，谨防医院感染,SBP的抗感染治疗,明确病原体：指导
11、经验性用药合理选择抗生素，安全，有效，敏感静脉补充白蛋白，尤其适用于肾功能减退者,抗生素的选择,经验性治疗的“经验”初次SBP和再发SBP有别社区感染和医院感染有别重视喹诺酮类耐药问题静脉和口服用药兼顾了解细菌的构成与来源,132次SBP腹水/血液细菌培养结果,肠源性病原菌 107（74%） 肠菌属 90 其他革兰阴性杆菌 7 粪肠球菌 9 厌氧菌 1,非肠源性病原菌 37（26%） 革兰阳性球菌 33 其他细菌 44,腹水/血液细菌培养结果,腹水培养阳性 67% 革兰阴性菌 50% 大肠杆菌 37% 克雷伯杆菌属 6% 其他 7% 革兰阳性菌 17% 肺炎链球菌 10% 其他链球菌 6% 金
12、黄色葡萄球菌 1%腹水培养阴性 33%,来自肠道细菌易位,来自皮肤、泌尿道、穿刺术,头孢噻肟（标准疗法 ）,静脉给药：2g，1/12h持续用药至少5d建议延长用药时间至8天,喹诺酮类抗生素初治,适用单纯性(uncomplicated)SBP：无消化道出血无肝性脑病无感染性休克无严重肾损害无SBP史肠道吸收好，腹水中浓度高疗效与头孢噻肟为主的“标准疗法”相当耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者,其他抗生素,阿莫西林/克拉维酸曾接受过诺氟沙星预防用药者再发SBP者先静脉（1g/0.2g，q8h）用药，一旦有效，改为口服（0.5g/0.125g，q8h）关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法避免使用
13、氨基糖苷类抗生素关于抗厌氧菌抗生素的使用,急性SBP者静脉补充白蛋白,通过提高胶体渗透压压，提高有效循环血容量，减轻肾损害的重要措施，提高SBP救治成功率带有负电荷的白蛋白可以吸附炎性介质联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较：肾衰发生率分别是：10% vs.33% 住院病死率分别是： 9% vs.29%,总 结,肝硬化腹水合并SBP是肝病严重的表现：发生率高，再发率高，病死率高SBP的发生机制主要是细菌易位，以及全身和局部抗菌能力下降简便、可行、安全的腹水穿刺是SBP的常规诊断手段抗生素预防再发SBP是可行和可靠的抗感染治疗需要重视细菌耐药的问题一旦发生SBP应考虑肝脏移植肝硬化腹水合并SBP应综合处理,谢谢！,
