1、肝胆胰肿瘤的CT诊断,CT检查技术,平扫：发现病灶，确定增强方案增强：单期扫描-门脉期 双期扫描-动脉期+门脉期 双动脉期扫描-动脉早期+动脉晚期 多期扫描-动脉期+门脉期+延迟期,螺旋CT扫描的优势：,一次屏气完成全肝扫描，无呼吸运动伪影的影响，并可避免小病灶漏检容积扫描，回顾性重建进一步提高病灶的检出率双期或多期扫描，病灶有多次机会被检出动态反映病灶的血供特点，有利于定性,动脉期对SHCC检出的意义,49例53个SHCC的检出统计门脉期: 71.70% (38/53)动脉期: 88.68% (47/53) 双期: 90.57% (48/53)(严福华，周康荣，曾蒙苏。中华放射学杂志，199
2、6,30:829）另一组 MHCC 41个病灶统计结果门脉期:29.3%(12/41)动脉期:68.3%(28/41)(严福华，周康荣，曾蒙苏等。实用放射学杂志，1997,13:199）病灶愈小,AP与PVP两期之间的差异愈大,单排SCT行肝脏动脉期扫描的缺陷,扫描速度相对较慢(0.8-1s),1幅图像/次完成全肝扫描的时间仍较长(25s5s), 而动脉期持续的时间短(平均23s)层厚的选择受到扫描时间的影响从膈顶到肝下缘，扫描时间差别大因技术因素的影响，部分富血供病灶未能显示其“快进快出”的强化特征,多排SCT（MDSCT）的优势,扫描时间更短(0.5 s或更短)采集多幅图像（4幅/次-16
3、幅/次）全肝扫描时间大大缩短(5-6 s)可采用更小的层厚扫描可获得真正的动脉期（单期或双期）,延迟时间的合理选择 造影剂总量、注射速率 有影响因素存在时适当增加5-10s 小剂量注射预试验 Smartprep技术 bolus-tracking,中山医院肝脏检查延迟时间,单排： 动脉期：25-30s，门脉期：70s 延迟期：3-4min 多排： 动脉早期：21s，动脉晚期：34s 门脉期：80-85s，延迟期：3-4min,原发性肝癌的CT表现,平扫：多为等或低密度，高密度少见常伴有坏死、出血、脂肪变，钙化少见可显示包膜小病灶检出率低,AP：有强化表现，均匀或不均匀 AVF 供血A 少血供病灶
4、无强化表现AP对小病灶的检出最有价值,PVP： 低密度 等密度 高密度血供丰富，PV参与供血 延迟时间的选择 肝硬化背景 包膜强化,血管受侵： 血管不规则变细或中断 PV主干或分支充盈缺损 PV管壁有强化 PV海绵样变,肝癌的肝内外扩散和转移,卫星灶肝内胆管扩张肝门LN压迫 肿块直接侵犯或压迫 胆管内癌栓淋巴结转移局部侵犯血行转移,特殊类型的HCC,混合型透明细胞型硬化型纤维板层样型血管扩张型外生型,术后随访,复发灶的表现和原发灶相同术后残腔和复发灶的鉴别：术后残腔：水样密度，边界清楚 动脉期和门脉期均无强化术后复发：动脉期有强化表现,MDSCT双动脉期扫描对肝癌检测的研究,肿瘤与肝脏不同时期
5、密度差值,时期 病灶数 XSD 平扫 36 15.657.00 动脉早期(EAP) 36 11.539.06 动脉晚期(LAP) 36 19.6913.30 门脉期(PVP) 36 16.619.55,双动脉期的价值,显示富血供肿瘤强化的机会增加更薄层的扫描提高了SHCC和MHCC的显示率 (SHCC:97.8%,MHCC:92.86%)动脉晚期的价值更大双动脉期+门脉期进一步提高HCC的检出率和定性准确性,胆管细胞癌,好发于左叶病灶边界不清动脉期轻度到中度强化门脉期和延迟期有强化肝内胆管扩张多见延迟强化区内见到扩张的胆管,转移性肝癌,平扫：病灶多而小，分布较均匀多为低密度边缘清楚或模糊钙化(
6、黏液腺癌、类癌、平滑肌瘤等）,增强：动脉期：明显强化，均匀或不均匀 等密度不能发现 不强化，仍为低密度门脉期：边缘强化，“牛眼征”，最具特征性 囊样改变 门脉癌栓少见其他脏器或淋巴结的转移,血管瘤,最常见的良性肿瘤中年女性多见多为体检偶尔发现其重要性在于和恶性肿瘤鉴别,病理,多为单发，922为多发性90为海绵状血管瘤，切面呈蜂窝状大的病灶中央见疤痕组织，偶见钙化分厚壁和薄壁,CT表现,平扫：低密度，边界清楚伴有脂肪肝时可为等密度或高密度病灶较大者，可见到中央更低密度区（疤痕、血栓形成、出血）,增强：典型表现早期边缘强化，逐渐向中心扩展早期中心强化，逐渐向周围扩展延迟期基本充填充填时间不少于3分
7、钟,不典型表现早期均匀强化病灶始终无强化,影像学评价,US：敏感性高，价廉，可多次重复彩超可观察血流个人操作手法和经验影响诊断准确性,SCT：扫描速度快多期扫描易于动态观察血供情况多数病灶可以明确诊断不典型病例、伴有脂肪肝者诊断有一定困难,MRI：多个序列成像，敏感性和特异性均很高（95%以上）T2WI上随TE时间的延长，信号逐渐增高重T2WI上的“亮灯征”为其典型表现肝脏背景信号影响小，鉴别诊断价值大,腺 瘤,少见的良性肿瘤起源于肝细胞有完整的包膜和服避孕药有关,CT表现,动脉期明显强化，均匀或不均匀门脉期为等密度或略高密度延迟期为略低密度或等密度各期可显示包膜出血、囊变多见,血管平滑肌脂肪
8、瘤,厚壁血管、平滑肌细胞和成熟的脂肪细胞组成，各种成分比例各不相同好发于肝右叶，单发女性多见一般无包膜,分型：混合型脂肪瘤型肌瘤型血管瘤型（血管瘤型、血窦扩张型）,CT表现脂肪密度强化特征 动脉期：实质部分不均匀强化 显示病灶中心血管影 门脉期：延迟强化，边界不清,局灶性结节增生（FNH）,在先天血管畸形基础上，因肝细胞酶系缺损而使肝细胞易受激素类药物刺激，发生坏死后修复再生所形成的瘤样病变,临床：通常无症状，无出血和恶变倾向，无需处理病理：肝组织异常增生，肝小叶的排列紊乱内含正常肝细胞、Kupffer细胞、胆管、血管中心疤痕（血管、纤维组织）无包膜，极少部分病例具有包膜富血供,CT表现,平扫
9、：低密度或等密度，疤痕区呈更低密度增强： 动脉期： 显著强化 除疤痕以外强化均匀一致 疤痕区早期无强化 显示供血血管,门脉期：持续强化，呈高或等密度 边界不清 延迟期：等或低密度,包膜样改变 *疤痕区强化为显著特征,炎性假瘤（IPL）,各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润和纤维组织增生为病理特征的肿瘤样病变,病理分型,黄色肉芽肿型 浆细胞肉芽肿型 玻璃样变硬化型 硬化性假瘤型 静脉内膜炎型 坏死型病理特征：凝固性坏死,CT表现,病灶形态多样性,相邻小病灶可融合平扫：等密度或低密度，边界不清增强： 动脉期无强化 门脉期或延迟期病灶边缘强化， 分隔强化，中心或壁结节强化 病灶边界显示清晰，似
10、有缩小,胰腺癌的CT诊断及鉴别诊断,检查方法,检查前30min口服1000ml清水，前5min口服300-500ml清水平扫:明确肿块部位，了解梗阻情况增强: 单期 胰腺实质期 40s 双期 动脉期 2030s 门脉期 70sCTA,胰腺肿瘤CT检查的适应症,发现原发肿瘤的部位和分期转移性肿瘤患者，确定胰腺是否为原发灶黄疸患者的病因诊断腹部肿块者明确肿块来源及与胰腺的关系胰腺肿瘤治疗后随访术前分期及手术切除性估价,胰腺癌,胰腺癌分胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌，胰头癌最常见胰腺癌具有生物学特性 围管性浸润 嗜神经生长 乏血供肿瘤,正常胰腺的 CT表现,识别标志：SMA、SMV、SV走向：斜形、
11、横形、S形、马蹄形形态：胰头至胰尾逐渐变细密度：均匀或不均匀大小：需结合形态、年龄判断,正常变异,胰头局限性分叶状突出(突出部分1cm): 前方分叶型、后方分叶型、水平型胰尾卷曲成球状：局限性脂肪侵润：环状胰腺：,胰腺癌CT表现,直接征象 胰腺肿块 形态: 较大肿瘤至外形改变，较小者轮廓不变 密度: 平扫 多为等密度或略低密度 增强 强化不明显呈低密度 动脉期 肿块和胰腺的密度差异大 AP 6616Hu，PVP 3521Hu,间接征象 1、胰周血管或脏器受累、侵犯： 胰周血管受累的CT表现 胰腺和血管间脂肪层消失 血管被肿块部分或全部包绕 血管形态不规则，变细、僵直等 血管不显影或有癌栓形成
12、大的肿块易侵犯十二指肠、胃后壁等,2. 梗阻性胆管扩张： 胰头癌侵犯、压迫胆总管下端引起 胆总管、胆囊、肝总管及肝内胆管扩张 有时为早期胰头癌的唯一征象,3. 胰腺管扩张： 癌肿堵塞主胰管所致，呈串珠状 胰头癌- “双管征” 胰体癌-胰尾部主胰管扩张伴胰尾萎缩 单纯胰腺管扩张无特征性,4. 继发囊肿： 胰管阻塞胰液外溢所致，位于肿 瘤远端的胰腺组织内5. 淋巴转移： 以腹腔动脉和肠系膜上动脉根部旁淋 巴结转移最常见6. 脏器转移：,胰腺癌分型及其常见征象,胰头癌：胰体尾萎缩、双管征、继发囊肿 SMV、SMA、SV、SCV受侵多见胰体癌：远端胰腺萎缩和胰管扩张 胃后壁、后腹膜腔受侵 CA、SA、
13、SV、A受侵多见胰尾癌：脾门处肿块、侵犯脾门、SV 肝外性门脉高压全胰癌：胰腺弥漫性肿大和/或伴有不规 则低密度或混合密度影,螺旋CT在胰腺癌诊断中的优势,小胰癌的检出增加 一次屏气完成扫描避免漏检 动脉期扫描提高病灶和胰腺之间的密度差异显示胰周血管及脏器有无侵润优于常规CT门脉期扫描有利于肝转移灶的检出提高了分期及手术切除性估价的准确性,鉴别诊断,1、慢性胰腺炎 胰头增大但外形光滑，无明显分叶 密度均匀或不均匀，但无坏死区 总胆管正常或扩张，但形态较规则 周围血管及脏器无明显侵犯 胰头区可见到较大的钙化灶 肾周筋膜增厚及假性囊肿的形成,2、囊腺瘤或囊腺癌：分浆液性、粘液性 囊实性肿块 囊壁结
14、节和分隔 增强扫描可见囊壁和分隔强化 囊内钙化的机率大于胰腺癌 软组织成分越多，恶性倾向越大,胰岛细胞瘤,分功能性和非功能性、良性和恶性CT表现功能性，直径常5cm强化形式多样，总体表现血供丰富病灶小但转移出现早且也为富血供,胆道肿瘤,胆囊癌病理：腺癌（90）、鳞癌、肉瘤浸润型（胆囊壁增厚）肿块型（腔内和胆囊窝内）,分型,胆囊壁增厚型：壁增厚，不规则或均匀性腔内型：单发或多发的腔内肿块 基底部胆囊壁增厚肿块型：胆囊窝内肿块，邻近肝组织侵犯,CT表现,早期和晚期均有强化表现胆管扩张局部侵犯：肝脏(左叶内侧段、右叶前段)、 十二指肠、结肠肝曲、胰头等淋巴结转移：肝门、胰周、后腹膜等合并胆石症或胆囊
15、炎,胆囊炎与胆囊癌鉴别诊断,胆囊壁增厚：胆囊癌： 局限型，不对称性，壁结节，内壁不规则胆囊炎： 弥漫对称性，内壁规则，Halo征，粘膜增强,外壁均可不规则，均可形成腔外肿块 强化类型有区别黄疸多见于胆囊癌淋巴结肿大多见于胆囊癌炎症征象遮盖肿瘤表现,肝癌与胆囊癌相互侵犯的鉴别,能否显示胆囊 增强类型：持续强化，速升速降 肿块内显示结石 肿块中心位置 临床化验,胆管癌,按部位分类：周围型：肝内小胆管（胆管细胞癌）肝门型：肝门附近较大的肝管（肝门胆管癌）肝外胆管型和壶腹型：CBD癌（上、中、下）,CT表现,肝门胆管癌：1.胆管壁浸润增厚,管腔狭窄2.腔内或腔外肿块,动脉期有强化，门脉期及延迟期强化更
16、为显著3.肝门区胆管中断4.肝内胆管扩张(局部或普遍),胆总管囊肿,分型：型：胆总管呈囊状、纺锤状或柱状扩张型：胆总管呈单发憩室样扩张型：十二指肠壁内段胆总管呈囊状膨出型：多发胆管囊肿，位于肝内和肝外，或肝外多发型：又称Caroli氏病，为肝内胆管多发囊状扩张,CT表现,I型：肝门区液性密度（囊性）占位密度均匀，边缘光滑，壁薄肝内胆管不扩张或仅轻度扩张扩张的肝内胆管呈球状或梭状胆总管高度扩大，压迫邻近组织器官CTC可见造影剂通过肝管进入囊肿内,II型：肝门区液性密度（囊性）占位密度均匀，边缘光滑，壁薄因囊肿颈部狭小或闭塞，造影剂不能进入胆道三维重建有助于诊断,型：小的囊肿CT诊断困难大的囊肿表现为囊性肿块突入充盈造影剂的十二指肠腔内或位于壁内，与胆总管相邻近肝内胆管和胆总管不扩张,IV型：肝内外均可见囊性病变CTC、MRC有助于该病的诊断,V型：弥漫性肝内胆管分支状或条状扩张肝门区中心胆管不扩张肝内多个小囊状区域，和扩张的胆管相连肝纤维化和门脉高压的表现CTC或MRC有助于鉴别,
