1、手术患者的营养与膳食,（一）一般知识点1、手术、创伤三大营养物质代谢的改变（1）碳水化物肾脏对葡萄糖的消耗增加，骨骼肌仅消耗小部分。（2）脂肪氧化利用率增加。（3）蛋白质手术、创伤后，尿氮排出增加。,1、手术、创伤后营养治疗的意义因为，饥饿状态下的主要内源性物质来自脂肪组织，蛋白质作为特定功能存在，并非能源储备。当长期饥饿导致机体蛋白质丧失达一定量时，将影响脏器功能甚至威胁生命。因此，合理、有效的营养治疗有助于患者安全渡过较大的手术、创伤等导致的应激阶段。,2、相关营养素（1）成人水及部分电解质的正常需要量非显性丢失水的额外需要量非显性丢失状态 每天增加量（L）体温每增加1 0.1 0.3中等
2、出汗 0.5显著出汗、高热 1.01.5过度通气 0.5在非常干燥环境中过度通气 1.01.5创面和体腔持续暴露5小时 0.53.0,（2）能量的需要碳水化物和脂肪占总能量消耗的80%85%，称为非蛋白质能量，蛋白质占总能量消耗的15%20%。最为简易的计算方法是按105125KJ(2530kcal)/（kg.d）计算。实际能量消耗，可根据下列公式计算AEE=BMRAFIFTFAEE为实际能量消耗（定义：在长期禁食状态下能量消耗将减少10%15%，而当存在发热、应激、活动等各种因数时，能量消耗将增加，称之为实际能量消耗。）BMR为基础代谢率 AF为活动因素IF为创伤因素TF为发热因素不同程度手
3、术、创伤时能量消耗增加的系数各异,(1）碳水化物约占总能量消耗的55%60%，主要来源于谷类，根茎类等食物。(2）脂肪脂肪约占总能量消耗的20%30%，主要获自烹调油和肉类等。(3）蛋白质蛋白质约占总能量消耗的正常人蛋白质的需要量约为11.5g (kg.d)。较大的手术、创伤后可达2g(kg.d),（4）维生素的需要量每日补充量一般不超过每日推荐量，术后应适量增加。（5）微量元素1）金属元素是金属蛋白和金属酶的组成成分。2）部分元素参与伤口愈合和抗体合成。 3、营养治疗与护理补充或提供营养物质的方法有两种：肠内和肠外营养治疗,肠内营养,定义：肠内营养是指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方
4、法。1、适应症和禁忌症(1) 适应症吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷、消化道瘘、短肠综合症、炎性肠道疾病、急性胰腺炎、高代谢状态、慢性消耗性疾病、纠正和预防手术前后营养不良、特殊疾病、家庭肠内营养治疗,（2）禁忌症麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻或极度吸收不良。,肠内营养,肠内营养并发症及其防治,(1)机械性并发症机械性并发症主要与喂养导管的放置、导管的柔软度和所处位置有关。防治措施选择管径细、质地柔软的导管。长期放置鼻胃管或鼻空肠管者，每天可用金霉素软膏等润滑鼻腔粘膜。,（2）导管阻塞常见原因有营养液未调匀。（3）导管移位并发症主要包括吸入性肺炎和营养液进入游离腹腔所致的腹膜炎
5、。吸入性肺炎,肠内营养并发症及其防治,导致误吸的原因包括（1）胃排空延迟。（2）恶心，呕吐致喂养管移位。（3）体位不佳，营养液返流。（4）患者咳嗽和呕吐反射受损。（5）精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阴断剂。,临床表现取决于患者的反应能力和吸入营养液的质和量。（1）精神异常或吸入量少时，患者可无明显症状。（2）若吸入量大，患者可出现呛咳、伴有脓液样或类营养液样痰，呼吸急促，心率加快，甚至突发呼吸衰竭。（3）X线检查有助诊断。,处理1.立即停输肠内营养液，吸尽胃内容物，以防进一步返流与误吸。2.吸出气管内残留液体，必要时经气管镜检查并清除误吸物。3.鼓励或刺激患者咳嗽，以利排出吸入物及分泌物。4.
6、抗感染治疗。,预防误吸的措施1.抬高患者头部3040度，取半卧位滴注肠内营养液。2.连续输注肠内营养液者每间隔4小时，间断输注者在每次输注前抽吸并估计胃内残留量。3.若胃内残留量大于100150ml时，应暂停输注，必要时加用胃动力药物，误吸高危患者，可将导管置于幽门以下或经空肠内输注。偶见报道经空肠穿刺置管肠内营养者因空肠内导管滑入腹膜腔而并发急性腹膜炎,预防（1）良好固定。（2）每天注意观察患者腹部体征。（3）注意引流物颜色。（4）胃肠道并发症胃肠道并发症是肠内营养治疗时最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、便秘和腹泻等，其中最常见的是腹泻，约占肠内营养治疗患者的5%30%。（5）代
7、谢性并发症。较少发生。,肠外营养全胃肠外营养系指通过静脉途径提供每天所需的完全和充足的营养素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。,1.肠外营养适应症养不良、消化道功能障碍。肠瘘、短肠综合症及肠梗阻等。急性胰腺炎。较大的手术，创伤、灼伤。严重感染及其他高分解代谢状态。抗肿瘤治疗期间。,2.肠外营养禁忌症严重水、电解质、酸碱失衡或休克时，应先予纠正。3.热氮量计算计算方法基本同饮食或肠内营养。,肠外营养治疗的并发症及其防治,（1）与静脉穿刺置管有关的并发症1）气胸是最常见的插管并发症之一2）静脉内血栓形成及血栓性静脉炎静脉内血栓形成多见于较长期接受
8、肠外营养治疗、血液粘稠度增加、血流滞缓、尤其是长期卧床或制动患者,主要因素有营养液的组成，导管的材料及血管管径，营养液的渗透压。预防和处理选用柔软且具有较佳抗血栓性能及适当直径和长度的静脉导管，选用较大管径的静脉置管，以全营养混合液方式输注，输注液中加小剂量肝素（1000U/L）,肠外营养治疗的并发症及其防治,3）导管内血栓形成是肠外营养过程中常见的并发症之一。4）空气栓塞一旦疑有空气栓塞，立即置患者于左侧卧位。5）心脏损伤极少见，轻者导致心律失常。6）导管错位或移位应立即拔除后重新置管。,感染性并发症与TPN有关的最严重并发症之一是导管性和肠源性感染。1）局部感染一般出现于置管后一周左右，一
9、旦穿刺部位出现红肿、压痛、须及时拔除导管。2）导管性感染或败血症导管性败血症可危及患者生命，应预防在先。3）肠源性感染 给与提供谷氨酰胺。降低肠道内菌群紊乱。,(3)代谢性并发症1）高渗性非酮性高血糖性昏迷。常见原因单位时间内输入过量葡萄糖，内源性胰岛素分泌不足或外源性补充不够，胰岛素阻抗。须立即处理停输葡萄糖溶液或含有高糖的营养液，输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降，但应注意防止血浆渗透压下降过快所致急性脑水肿，在处理前、中、后、应动态观察血糖、尿糖、电解质及中心静脉压等变化，计算液体丢失量，及时修正处理方案。,2）低血糖休克多见于突然停输高渗葡萄糖溶液后，或TPN液中外源
10、性胰岛素用量过多。理想的预防方法是选用全营养混合液方式输注，或在输注高渗葡萄糖溶液后以等渗含糖溶液过渡。3）高脂血症及脂肪超载综合症应定期作血清浊度试验以明确机体对脂肪 的廓清能力。,4）氨基酸代谢异常并发症已少见，已有肝功能障碍者，高氨血症可致中毒5）肝脏损害肝酶谱异常、肝脂肪变性和瘀胆等。一旦发现经及时调整TPN配方，减少能量摄入，一般可逆转,6）电解质紊乱主要为低钾、高钾、低钙、低磷、和低镁。低磷血症是长期TPN而又未补充磷制剂的并发症。低磷时可出现唇周和肢体末梢麻木、肌无力、反射减弱、嗜睡、发音和呼吸困难、抽搐、甚者昏迷。大约每4.2MJ，需提供8。3313.89mmol的磷。补磷者有时可伴有血钙的下降，故亦应注意补钙。,
