1、,肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七,金 匮 教 研 室徐 强,学习要求,1、了解肺痿肺痈咳嗽上气病的概念及合篇的意义；2、熟悉三病的病因，病机及其相互关系；3、掌握三病的辨证论治。背诵原文1下段、5、6、10、11、12、13、14、15条。,一、概说（一）概念,1、肺痿肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。 病名为金匮要略首创；病位与病机的结合，病位在肺，病机为肺气痿弱不振；分类上有虚寒、虚热之分。相当于西医肺不张，肺纤维化等疾病。,A 肺不张B 胸腔积液,一、概说（一）概念,2、肺痈肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症，由重感风热病邪所引起。病名为金匮要略首创。
2、迁延病久，伤津耗气者，可转为肺痿。主要见于西医学的肺脓肿,其他如化脓性肺炎,支气管扩张及肺结核空洞而伴化脓性感染者.,大叶性化脓性肺炎,一、概说（一）概念,3、咳嗽上气以咳嗽气喘为主的疾病。病名是症状与病机的结合：咳嗽气喘+上气、气逆。本篇所论，多是外邪郁表、饮邪内阻及挟有热邪壅气的肺胀证，肺胀，肺气胀满，与单纯的痰饮咳嗽或外感咳嗽有所不同。,（二）合篇意义,1、病位总不离肺；2、症状又多见咳、痰、喘症和胸部胀满；3、病因上内伤致病，兼感外邪，外邪往往是诱发因素；4、病机上存在一定的转化关系。肺痈久不愈，热毒熏灼，肺气阴两虚肺痿；肺痿重感风热病邪，亦可并发肺痈；咳嗽上气之实证肺胀素蕴痰饮，复感
3、风热，也可发为肺痈。 虚实转化,一、成因、脉证与鉴别原文1 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。,一、肺 痿,释义 虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别1、成因 发汗伤阴 呕吐频作 重亡津液虚热内生 消渴小便利数 久咳伤阴肺痿 便难快药下利,2、脉证主症：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫；寸口脉数肺热咳热邪熏灼，肺气上逆“反有浊唾涎沫
4、”突出鉴别诊断津伤液耗阴虚：干咳无痰或仅见少量稠痰为何有浊唾涎沫？,“饮入于胃，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道下输膀胱，然后水津四布五津运行。”内经本病病位在肺，肺气痿弱，津液由脾上归，肺痿不能通调水道下输膀胱，津液沉积在肺，变成病理产物 虚热熏灼稠痰； 肺若虚冷稀痰；突出肺痿的主证：寸口脉数，咳、咳唾涎沫，又表明肺痿有别于单纯的阴虚内热。,2、脉证,肺痈表现：口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。口中辟辟燥邪热在肺咳即胸中隐隐痛肺热壅盛，热壅气滞肺痈早期症状脉反滑数 实热在肺咳唾脓血 热蕴成毒，血瘀肉腐而成痈，痈成脓溃肺痈的临床典型特征。,“脉数虚者为肺痿，数实者
5、为肺痈。”以脉揭示虚热肺痿与肺痈的性质及其鉴别脉数主热数实数而有力实热肺痈数虚数而无力虚热肺痿肺痿、肺痈里皆有热脉均数，然一虚一实，故又分无力与有力。,3、鉴别,鉴别 肺 痿 肺 痈病机 虚热 实热脉象 数虚 数实（滑数）症状 咳吐浊唾涎沫 咳嗽，胸痛，短气 咳时无胸痛 咯吐腥臭脓血痰， 口干渴不明显 口中辟辟燥，振寒,（二）虚寒肺痿的证治,【原文5】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。,1、难点：“若服汤已渴者，属消渴。”,虚寒肺痿和消渴的鉴别：提示肺痿为有水饮“水在肺，吐涎沫，欲饮水。
6、”“细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。”,2、证候：吐涎沫，多涎唾机制：阳虚不能化气，气虚不能摄津不咳不渴机体有寒，反应性差遗尿，小便数机制：阳虚不能化水，上虚不能制下运用：治遗尿应注意肺头眩：上焦虚寒，阳气不升其它：脉虚弱，倦怠，舌淡苔白,病机：肺中虚寒治法：温肺复气，补虚散寒方药：甘草干姜汤甘草补益肺气干姜（炮）辛温散寒组方特点：1、甘、辛合用以恢复阳气，温肺复气之法；2、甘草倍于干姜，重在补土虚则补其母。,二、 肺 痈,一、病因病机、脉症及预后 【原文2】問曰:病咳逆，脈之何以知此爲肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，
7、數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。,1、病因：风热病毒根据：“寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，數則惡寒。”数则恶寒 风伤皮毛，汗出肌疏 热伤血脉，卫气相争于里，外无卫气温 煦皮毛脉浮数而恶寒是发痈的主要表现；本条“脉微而数”，而第1条“脉反滑数”？不同病情 脉微而数初起 阶段 脉反滑数成脓,二、 肺 痈,2、病理机转有不同变化根据：“風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出”意义：先伤卫分，邪浅，正气能逐邪外出；后及营血，邪重，
8、正气不能逐邪外出。3、病程分三个阶段“風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。”,二、 肺 痈,分三期表证期（风热犯肺）表证加胸痛有定处症状：恶寒发热有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽时脉微数。与感冒鉴别：胸胁抽痛，多唾浊沫酿脓期（风舍于肺，邪热壅遏肺气 ）症状：咳而喘满，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒，脉滑数或数实。溃脓期（邪毒壅肺，血脉凝滞，腐溃成脓）咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥，胸痛，时时振寒，苔厚，脉数,二、 肺 痈,4、预后：“始萌可救，膿成則死”临床实际：脓腥臭减，浓度转稀，咳喘渐平，脉势转静转归良好脓痰臭如臭肉
9、，不可近前，咳喘声哑转归不良,病因病机,病理基础：热壅血瘀,感受外邪痰热内盛病位在肺,病理性质属实、属热.,二、辨证论治（一）邪实气闭,【原文11】肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。【原文15】肺癰胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之。,（一）邪实气闭,【释义】肺痈实证喘甚的治法1、肺痈病因有水饮“此先服小青龙汤一剂乃进”（15条）2、“一身面目浮肿”还见第1条和痰饮篇第2条“咳即胸中隐隐痛”，“水流胁下，咳唾引痛”葶苈大枣泻肺汤有泻水作用3、后世应用肺痈验方多用利水药，如防已。,（一）邪实气闭,证：肺痈多唾浊沫，时时振寒，伴胸满胀，喘咳不能
10、卧，痰涎壅甚，喉中水鸣声，或伴一身面目浮肿，苔黄厚，脉滑数有力。理：风热邪毒，痰涎壅塞于肺法：泻肺逐邪方：葶苈大枣泻肺汤葶苈开泄肺气，攻下逐痰。大枣甘温安中。加减：表证合银翘散，胸痛甚合千金苇茎汤,（一）邪实气闭,使用本方应注意指征：邪实气闭，见胸部胀满，咳嗽上气，喘鸣迫塞，不得平卧，甚则一身面目浮肿，此外还有咽燥不渴，唾吐浊沫等肺痈症状；有脓无脓之肺痈，只要属实证，均可用；无表证可用，若有表证则需解表宣散药；用药时应注意患者体质。,（二）脓成已溃,【原文12】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 【释义】溃脓期证治 1、已成脓的根据：时唾腥臭，久久吐脓如米粥 2、既已成脓，如何不用峻剂？ “久久”病程长久，有转虚之势 3、桔梗汤有排脓解毒的作用,
