1、胎儿静脉循环中脐静脉导管分流、血流动力学的调节机制、诊断方法和医学意义,福建医科大学附属第二医院 吕国荣 何韶铮,一、人类和动物脐静脉导管的解剖和组织结构,1有无脐静脉导管大多数哺乳动物DV，两栖类动物、低等脊椎动物缺如小鼠、耗子、狗、猫、猴有荷兰猪、马缺如猪出生前即消失羊整个妊娠期逐渐增大（好的研究对象）,2.人类脐静脉导管的解剖,位置：位于胎儿肝脏内，近乎于肝左、右叶之间，起源于脐门静脉窦，终止于下腔静脉入右心房处，正好朝向卵圆孔。大小：长约2cm左右，宽约0.2-0.3cm，入口处最窄，末端与下腔静脉连接处最宽，呈喇叭样管状结构。,3. 脐静脉导管有无括约肌,Barron (1942)D
2、V入口处有平滑肌纤维束括约肌机制Barelay (1944) 血管荧光电影照相术DV入口处嵴样隆起Coeeani (1984) 胎羊中平滑肌括约肌（组织学上证实） Tchirikov,（2006）胎羊DV入口处有结缔组织和少量平滑肌组织，但没有形成环状，肝门静脉即有发育良好肌肉组织 Chacko and Reynold (1953) 胎儿DV括约肌Meyer and Lind (1966) 胎儿没有发现括约肌Mavrides (2002) 13-17孕周胎儿没有DV括约肌（电镜扫描和免疫组化）,4.脐静脉导管括约肌如何调节,Barclay (1944)DV 控制流量，出生后闭塞Reynolds
3、 (1951)DV 维持和调节UV压力，出生后闭塞Dickson (1956)DV 控制UV压力Edelstone (1980)DV UV压力和流量波动大，DV确保适当静脉回流量流入心脏,5.脐静脉导管调控机制（有争议）,离体：儿茶酚胺、电刺激、TXA2DV收缩前列腺素H2、I2DV扩张活体：低氧、硝普钠、迷走神经刺激、乙酰胆碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、前列腺素E2 DV扩张苯肾上腺素DV无作用,DV,门脉,二、脐静脉导管分流的检测方法,血管荧光电影照相术（Cineangiography）染料稀释示踪法（indicator dye-dilution）放射活性标志微球技术（radioactive
4、ly-labeled Microsphere）Doppler超声（Doppler ultrasonography）Q=TAV(D/2)2，QUV，QDV，QDV/QUV,三、影响脐静脉导管分流几种常见因素 及特点,1.影响因素缺氧UV血压及血流量减少（缺血）血液的粘稠度,2.脐静脉导管分流的特点,分流量 动物50%、人类20-30%， 缺氧时70% 静脉血流中流速最高，Vm：15cm/s，Vs：40-80cm/s优先供应重要器官,四、医学和临床意义,1.宫内窘迫早期诊断生理上：QDV 随孕龄增加而增多，QDV/Qu不变IUGR、 多胎妊娠：QDV，QDV/Qu增加胎儿低氧血症：QDV，QDV/
5、Qu胎儿缺血：QDV增加或不变，Qu,2.调控胎儿生长,肝脏优于接受来自胎盘的富氧和富养血，因而也就可以控制其他胎儿器官营养分布。肝脏合成蛋白质、脂肪、碳水化合物，并参与代谢肝脏合成IGFS和其他生长因子，可影响胎儿器官细胞增生,双胎羊实验,DV阻塞：肝重（3.4+0.8%-4.3+0.8%）胎儿骨胳肌、心脏、肾脏细胞增生增加2-3倍（PKi-67），肝细胞增生增加6倍，胎盘无差异DV阻塞：肝脏IGF-I，IGF-，mRNA，但双胎体重，血浆中氨基酸浓度，游离脂肪酸，儿茶酚胺、IGFS无明显差异。DV扩张：肝、心脏、骨胳肌细胞增生减少50%Tchirikov M, et al UOG 2006
6、;27:452,3.与日后成人慢性疾病发生相关,宫内胎儿缺氧脐静脉导管扩张基因的调控与日后成人慢性疾病包括冠心病、糖尿病等代谢性疾病有关,4.脐静脉导管的血流动力学生理变化 及临床意义,(1) 检测方法和指标及妊娠生理变化特殊三相波型：S波、D波、a波，指标有：S、D、a、Vm、RI、PI、S/a、(S-a)/D、S/D,(2)脐静脉导管频谱改变:,零或反向a波或PI增高最佳分娩预测指标，围产期结局不良的最佳预测指标DV波形异常与胎儿围产期死亡1、Baschat (2000) 320例DV正常，202例 FGR DV异常：DV正常（ 5.6%）UA ARED（ 11.9%）UA+ARED+DV
7、异常（38.8%）UA ARED+DV a波缺失或逆转（41.2%）2、左红(国外医学妇产科学分册,2006)UA较高敏感性和阴性预测值。DV特异性高，阳性预测值高。UA+DV以判断胎儿是否妊娠中受益。UA+ARED结合胎儿情况及妊娠周综合分析。UA+ARED+DV a波缺失或逆转，经治疗无效且有体外生存能力，尽早终止妊娠。,(3)脐静脉导管频谱改变:,零或反向a波或PI值增高-先天性心血管畸形和染色体异常的早期筛选指标515例妊娠11-14周，69例染色体异常，其中62例（89.9%）出现零或反向a波。染色体异常胎儿出现DV频谱改变即零或反向a波约81%。NT+零或反向a波筛查三倍体敏感性可
8、提高到90%和93.5%Murta CG, et al. Fetal Diagn Ther 2002,17(5):308.Matias A, et al. Semin preinatal 2001;25:32.Favre K, et al. UOG 2003,21(3):239.,(4)脐静脉导管频谱改变：,零或反向a波或PI增高预测胎儿缺氧、先天性心脏病及水肿的有效指标脐静脉导管PI升高或a波缺失可以预测FCHD生存的诊断价值Baze, E, et al. Fetal Diagn Ther 2005,20(5)383.Bianco K, et al. JUM 2006,25(8):979.B
9、orrell A, et al. Prenat Diagn 2004;24(9):688.,预测出生时PH值，MCAPI没有太大意义，UmAPI有一点相关性，DVPI意义最大，DVPI越高，出生时PH越低Francisco R, et al. Obstet Gynecol 2006,107(5):1042Carvalho F, et al. Fetal Diagn Ther 2006,21(5):418Lu G, Wang Z, He S, et al.UOG,2007,Jul 18Lu G, He S, Wang Z, et al.Prenat Diagn,2007,Jul,4,监测水肿胎儿有意义CVPS（水肿，心脏大小，心功能，脐动脉和脐静脉及脐静脉导管血流动力学），作为心血管多普勒评分体系的一个重要指标。Hofstaetter C, et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19(7):407,(5)脐静脉导管频谱改变：零或反向a波或PI值增高其他疾病的相关指标,脐带受压双胎输血综合征心律失常（室上性心动过速）血小板减少综合征,谢谢！,
