1、腰椎管狭窄症,复旦大学附属中山医院骨科 董 健,概 念,腰椎管狭窄症（LSS)是一种临床综合征，除导致椎管狭窄的各种独立的临床疾病以外，任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压迫，应统称为腰椎管狭窄症。,疾病背景,1803年，法国解剖学家Antoine Portal观察到椎管狭窄1949年荷兰神经外科医生verbiest采用 stenosis”以描述这种狭窄。主张设立X线片椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断1972年Epstein认为椎管狭窄可由发育性或退变性造成，后者为临床所常见1976年Arnoldi提出了腰椎管狭窄症的定义和分类,国 内,l 95
2、7年刘广杰教授1993年在苏州市召开的腰椎不稳与腰椎椎管狭窄专题研讨会,应用解剖,椎骨 单一椎骨包括椎体、椎弓及由椎弓发出的突起三部分上下关节突、横突和棘突椎弓根 位于椎体后外侧，起于椎体上部，与椎体大致呈垂直排列并向后突起。腰椎管的四壁新生儿与成年后,椎管横径与矢径关系,腰椎椎管有2个径值：矢状径与横径椎管狭窄：横径小于18mm，矢状径小于13mm。矢状径数值10一12mm为相对狭窄。如小于10mm为绝对狭窄,腰椎椎孔横径及矢状径 （单位：mm）,腰骶神经根管,神经根自硬脊膜囊发出斜向外下，直至出椎间孔外口所路经的管道 分为入口，中间和出口三个区入口区 神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域：
3、盘黄间隙 中间区 相当于椎弓峡部区，为真骨性区：骨性侧稳窝出口区 椎间孔骶1神经根平均长度为3.5cm，腰53cm，腰42.5cm；腰3平面以上几乎不存有神经根管,侧隐窝,侧隐窝 是椎管两侧的延伸部。内有从硬膜囊内穿出的神经根通过，并向外进入椎间孔。外界是椎弓根内壁后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上缘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻,侧隐窝,腰椎有无侧隐窝及侧隐窝的深浅，与椎管的解剖学形态有关腰1椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝腰23椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明显腰45椎孔以三叶草形为主，大部分有明显的侧隐窝,侧隐窝,临床为观察侧隐窝狭窄与否,
4、常以测量其矢状径作为重要的参考指标侧隐窝矢状径为椎弓根上缘处，上关节突前缘和椎体后缘之间的距离矢状径在5mm以上者为正常4mm为狭窄临界状态，3mm以下者为肯定狭窄,椎间孔,相邻椎骨两侧椎弓根之间有一椎间孔此间穿有神经根和动、静脉腰椎椎间孔的密度自腰12至腰5骶1逐渐减小，但穿出的神经根却逐渐增粗椎间平面不同，其椎间孔大小差异较大,病因与分类,先天性(发育性)腰椎管狭窄 1 特发性 2 软骨发育不全获得性腰椎管狭窄 1退变性 2混合性椎管狭窄 3脊椎滑脱(狭部崩裂) 4 医源性椎管狭窄 5. 创伤后（晚期表现）,病理基础,腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎管狭窄症的病理基础 在每一椎间
5、平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响，诸如小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后同 样也可造成小关节受累,病理基础,后关节三关节复合体椎间盘滑膜反应 周围撕裂软骨破坏 突出 放射状撕裂骨赘形成 内破裂 关节囊松弛 不稳 椎间盘高度下降半脱位 外侧神经根卡压 椎间盘吸收关节突（和椎板）增大 单平面中央椎管狭窄 椎体背侧骨赘 反复应力作用在原始损伤上下平面 多平面进行性损害 多平面椎管狭窄,病理基础,小关节的反复旋转损害和椎体轻微压缩性骨折是导致三关节复合体退行性改变的基本病理因素前者可很快引起小关节突关节和椎间盘的退变后者可在压缩损伤同时伴有椎体
6、软骨板撕裂，再逐渐导致椎间盘退变，最终引起小关节的退化性改变通常多在腰4-5椎间平面发生退变。继后，由于应力作用使这一平面的上下椎间平面亦发生退变，这一变化过程较长,使早期损伤变为更加严重,影像学检查 X线平片,X线平片检查 在CT与MRI尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位x线片进行椎管径的测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段椎管造影检查 近年研究表明，引起硬膜囊矢状径变形的主要因素为椎管前壁椎间盘突出或膨出和后侧壁黄韧带、椎板的增生。但以往多将注意力放在寻找椎管前壁的问题上，忽视后侧壁存在的病变,影像学检查CT扫描,骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大均可显示出来对于黄韧带增厚或骨
7、化及结构重叠，椎间盘突出压迫脊神经及手术后残留的椎间盘组织等均能显示并不影响扫描图像这种非侵入性检查技术能从病变部位的横截层面显示病变特点，为病理变化、临床及治疗提供了新的研究途径,A 正常椎管,B 特发性椎管狭窄,影像学检查 CT扫描,软组织窗(W800)椎管矢、横径分别小于11.5 mm和16.5mm，或骨窗分别小于l 3mm和17mm时，为中央椎管狭窄矢、横径分别小于8mm和11.5mm或9.5mm和 13mm时为绝对狭窄硬膜囊矢、横径，则在7mm和115mm以下为椎管狭窄，而小于5mm和8.5mm时则为绝对狭窄黄韧带正常厚度在35mm左右，若3.5mm，亦可为导致硬膜囊矢状径变小的重要
8、因素,1椎板内聚增厚 2，小关节内聚、增生 3椎体后缘骨赘 4椎管中央部三叶形狭窄,CT扫描侧隐窝狭窄,对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以从横截层面结构观察其形态和结构的变化并能测量矢状径大小；骨性侧隐窝在每一椎弓根上缘的平面最窄，上关节突增生、肥大和内聚即可引起侧隐窝狭窄；侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝狭窄往往与中央椎管狭窄同时存在；测量结果，侧隐窝前后径5mm以上者为正常，4mm为临界状态，3mm为狭窄,影像学检查MRI,在TRTE为50030ms(即T1加权)条件下即能清晰显示腰椎椎体、椎间盘和椎管结构及其内容的影像而在TR/TE为150040.80ms(T2加权
9、)成像可观察到上述结构的信号强度的变化情况。对进一步识别影像有益T2加权成像能够进一步识别椎间盘含水状况并显示脑脊液与硬膜外组织的界限。即能以硬膜囊形态变化和椎间盘组织间位置关系来判断该部病变,横断面T2加权像：黄韧带增厚 (黑箭)、相应椎管狭窄,矢状面T2加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚，硬脊膜囊后缘受压 呈搓板样改变(白箭),临床表现,马尾性间歇性跛行 在骑车行进中可不表现有上述症状腰背痛亦为常见主诉 与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微双侧根痛表现为主 所引发的放射性下肢疼痛是相似的主诉多、体征少 病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致,诊 断,本病50岁以下者较少见男性多于女性典型的临床表现为
10、 1腰痛伴间歇性破行； 2直立或行走时腰痛，下肢麻木；前 屈位时疼痛、麻木缓解； 3腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。,根据美国国立脊髓损伤学会(NASCIS)和国际截瘫学会（MSOF），神经系统检查概括为对关键感觉点（Key sensory point）和肌节的关键肌（Key muscle）的确认。,诊 断,腰神经根病的神经定位,受累神经 关键感觉点 关键运动肌 反射 L2 大腿前中部 屈髋肌 无 L3 股骨内髁 膝伸肌 膝反射 L4 内踝 足背伸肌 无 L5 第三跖趾关节背侧 拇长伸肌 无 S1 足跟外侧 拇跖屈肌 踝反射,治 疗,保守治疗缓解部分的临床症状 休息或服用镇痛、抗炎药物和锻炼手术治
11、疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效的减压,手术方法,近年，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄手术治疗问题多强调针对不同致病病因和有限化术式的手术治疗原则，不主张以单一方式大范围减压的手术方法。设计以较小的手术创伤，达到彻底减压并能维持木后腰椎的稳定性，保留小关节的扩大椎管减压术和椎板成形术均可获得较好的效果。,骨性中央椎管狭窄的手术治疗,症状与体征表现在双下肢的病人，应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留后关节突对部分小关节显著肥大可将小关节的内侧份切除，以更好扩大中央椎管见为减压而切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色及搏动好为止由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，可形成半环形疤痕
12、组织压迫神经，因此，须慎重考虑指征,非骨性中央椎管狭窄手术治疗,对此行大范围切除骨性构造的本身是欠妥的作法。采用保留棘突、棘上韧带再对构成椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥离器紧贴椎板下行潜行分离，可完整剥离去除增生退变黄韧带再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。,中央椎管狭窄手术治疗,对存在有下腰椎失稳(腰骶角度偏大)或表现有轻度椎体滑脱者，在经上述处理后，予撑开保留的上下棘突间放置髂骨骨块(“H”或“井”型)植骨，以维持椎管屈曲位的扩大，并能稳定下腰椎,骨性神经根管狭窄的手术治疗,指发生在腰4、腰5椎体的骨性侧隐窝狭窄。此段为腰骶神经根穿越
13、盘黄间隙至穿出椎间孔前必经的半封闭状骨性管道上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，只能通过侧隐窝切开减压手术得以根本解决,骨性神经根管狭窄的手术治疗,术中在将部分下关节突切除后，即可看见上关节突内侧缘增厚并向前内下陷上关节突内侧部及附着其下黄韧带一并切除后，即可对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解此外，可根据术中病理发现，选择减压术式除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部切除小关节突关节以扩大骨性神经根管,非骨性神经根管狭窄手术治疗,指发生在椎间层面椎管前外侧角之前椎间盘与后黄韧带所构成的盘黄间隙手术治疗目的主要是切除构成这一间隙的位于小
14、关节突关节腹面的黄韧带和向后侧方突出或膨出的间盘组织，以此扩大这一间隙。术后即使是在腰伸展时，腰骶神经根也能免受嵌夹,非骨性神经根管狭窄手术治疗,手术本身难度不大，在适量切除患侧椎板间上下缘后，逐步切除黄韧带。手术关键在于剥切小关节突关节腹面附着的黄韧带如果剥切困难，可小部分切除小关节突内侧份认清其下神经组织后，再作进一步剥切。,腰椎不稳定与腰椎融合和内固定,不稳定被认为是生物体结构刚度下降，失去最佳平衡状态。KNUTSSON将屈伸动态侧位X线片上椎体前移超过3mm定义为不稳定。SPRAT规定为前移超过4mm或前屈时两个椎体倾斜大于15度为成角不稳定; 稳定性与不稳定概念；外伤性不稳定是指稳定
15、结构破坏的程度足以使受累节段活动异常。退行性不稳定是指关节退变，稳定结构松弛，刚性下降，使两个运动单位之间活动超出固有范围。,椎间不稳定使应力集中于椎间的连接结构，导致椎间盘后突、黄韧带增厚、神经通道狭窄。异常的机械应力可伤害椎间连接结构，产生疼痛；严重退变的椎间盘比正常者有更广泛的神经支配，软骨终板及其下的松质骨感觉神经纤维和神经肽增加；也有人证明椎间关节囊、关节周围组织和滑膜内神经纤维是疼痛源；可通过腰椎融合消除疼痛。,腰椎不稳定与腰椎融合和内固定,全椎板切除术虽然稳定性差，但不一定出现不稳定； 在减压术后继发不稳定导致腰背痛复发的报道较多，但也存在截然相反的意见; 一般主张对轻度椎管狭窄
16、合并轻度滑脱，功能位侧位X线片未显示过度活动者无须融合。随访X线片，椎板减压区边缘骨质增生,腰椎不稳定与腰椎融合和内固定,术后不稳定,只要不破坏小关节，单纯切除椎板术后不会发生不稳，但如同时切除部分或全部小关节就有可能引起腰椎不稳；随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降；70岁以上的患者术后无一例发生滑脱 ；减压术后滑脱的发生率大多报道在10%12% 。,不稳定与腰椎融合,不稳定是退变性椎管狭窄的重要发病环节，活动范围增大会加重狭窄通道内病变神经的机械刺激；腰椎融合术的手术适应证为： （1）脊椎滑移程度大的全椎板切除者； （2）动态像显示椎间活动度高的全椎板切除者； （3）全椎板切除合并部分小关
17、节切除者； （4）多节段减压，年龄小于65岁，活动能力强者， 在减压的同时尚需行融合治疗。,以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式 广泛性椎板切除；中央管狭窄时切除全部椎板如同时合并侧隐窝及神经管狭窄则还需切除部分或全部小关节；术后不稳有选择性地局部减压；CT及MRI，术前可以准确定位神经受压的具体部位及范围。,手术方法的选择,同侧半椎板切除对侧植骨融合；单节段或多节段椎板开窗；手术显微镜及气动钻开窗的微创方法；椎管成形术；优点：维持脊柱的稳定性；缺点：A手术时间长，B暴露不充分，C并发症多，D易误伤硬脊膜及神经根，E减压不充分。,手术方法的选择,术后疗效及影响疗效的因素,Turner对74篇文献
18、进行统计发现优良率为64% ；各临床症状治愈率 ： 神经性跛行疗效最好其为90.1%， 放射性神经痛治愈率为89.1%， 下腰痛疗效最差治愈率仅为59.8%,广泛性减压与选择性减压术后头两年疗效无显著差异；术后长期随访发现广泛性减压患者下腰痛症状明显较多；在神经根性症状的缓解方面两者无显著差异。,术后疗效及影响疗效的因素,减压不充分和腰椎不稳是术后近期疗效差的两个主要原因；56%是因为减压不充分，如侧隐窝减压不彻底；在伴有椎间盘突出的狭窄中仅切除了椎间盘而没有对狭窄部进行减压；只减压有症状的神经根而忽视了减压已被包裹但尚无症状的神经根。,术后疗效及影响疗效的因素,25%的手术失败是由于术后不稳
19、所致，通常是减压切除范围过大；切除了双侧小关节而未同时融合或减压波及峡部致术后峡部裂；,术后疗效及影响疗效的因素,中远期随访发现手术失败的主要原因是再狭窄而非脊柱不稳；在术前已轻度狭窄但尚无症状的手术节段上下相邻节段，术后出现症状或减压不彻底，术后骨再生至再狭窄；术前椎管造影显示完全梗阻减压范围大于三个节段，年龄小于60岁及术后随访超过5年者，术后骨再生十分明显；腰椎不稳亦能引起中远期显著性的骨再生。,术后疗效及影响疗效的因素,再手术,术后疗效不佳者常需再次手术；再手术率在5%18%之间；其中女性较明显高于男性；术后不稳或新的节段病变者疗效较好，而对原节段减压不充分者同一节段再次减压疗效较差；两次手术间隔大于18个月时前次手术对下次手术的疗效影响不大。,随访时间与手术疗效的关系,椎板切除一年内疗效良好，疼痛缓解率为93%，恢复正常活动的比率为95%；长期平均4.7年，疗效却分别下降至64%和56%；这与术后中远期脊柱不稳与再狭窄有关。,其它因素,对老年乃至高龄患者仍可采取手术治疗；排除病情因素的影响，年长患者似乎疗效更佳；多数研究认为女性手术结果较男性要差；症状主要表现为下腰痛的患者；肥胖与吸烟也不利于预后。,
