1、腹腔镜下结肠癌 切除的护理,李,学习目标 说出左、右半结肠癌和直肠癌的主要临床表现。叙述大肠癌术前肠道准备和术后结肠造口的护理措施。能用所学知识对直肠癌病人进行健康指导。 重点内容 结肠癌病人的术前、术后护理。,病因,家族性息肉病、结肠腺瘤。慢性炎症性病变。饮食结构，与少纤维、高脂肪饮食有关。,病理 大体形态分类,病理 组织学分型,腺癌（最常见）腺鳞癌粘液癌未分化癌（预后最差）,病理 Duckes分期,A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远 处器官转移。,病理 扩散和转移途径,淋巴转移（最
2、常见） 血行转移 直接蔓延 种植转移,结肠癌临床表现,早期症状可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦等全身症状为著。 肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。,结肠癌临床表现,腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。晚期表现有黄
3、疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,左、右半结肠癌的比较,右半结肠癌以中毒症状和腹部包块为主。右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，中毒。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌以肠梗阻和便秘便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。,辅助检查,大便潜血检查 初筛手段直肠指检简单易行，是诊断直肠癌的最主要方法。内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、
4、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断的最有效方法。钡剂灌肠或气钡双重造影检查其他B超、CT、血清癌胚抗原（CEA）、双合诊（女）、膀胱镜（男）等。,治疗方式,结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切肠切除术。姑息性手术。放疗和化疗。,术前护理诊断,恐惧/焦虑: 与对癌症、手术的恐惧及结 肠造口的音响有关。知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及 结肠造口的护理知识。,术前护理,一般护理：心理护理；维持足够的营养等。肠道准备：目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。方法： 1、控制饮食术前23天进流质。 2、清洁肠道术前23日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌
5、肠。 3、药物使用口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素K。,术后护理诊断,疼痛 ：与手术创伤有关。潜在的并发症：出血、感染等。自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、 排便方式改变有关。,一般护理。管道护理。骶前引流管留置57天。尿管留置2周左右，拔管前须行定时开管，以训练膀胱功能。结肠造口的护理： 1.保护腹壁切口及造口周围皮肤 2.预防造口狭窄：扩肛 3.使用人工肛门袋 4.调节饮食 5.教会病人护理并接受造口。,【护理】,（一）手术前护理1.焦虑 与被诊断为直肠癌、担心疾病的预后等因素相关；病人表现为情绪急躁、偶尔哭泣、进食量少、心率增快、睡眠较差。（1）护理目标：病人
6、能正确对待疾病，使用有效的应对方式，焦虑减轻。 （2）护理措施 1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。2）关心病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪。3）告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施。4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明直肠癌的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。 （3）护理评价：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，饮食量增加，心率减慢，睡眠改善。,2.知识缺乏 与对将进行的手术不了解、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。 （1）护理目标：病人能够正确
7、描述直肠癌相关治疗知识，主动配合完成术前准备，了解术后可能出现情况的应对方法。（2）护理措施1）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。2）讲解手术方式，术后注意事项和配合要求。3）告诉病人直肠癌综合治疗的重要意义和具体治疗方法。4）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。5）做好术前的准备工作：皮肤准备：包括直肠癌根治术(Dixon式)的皮肤；教会病人有效咳嗽排痰的方法；练习床上大小便等。6）做好肠道准备：术前2-3日进流质饮食，静脉补液；术前2-3日口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨清洁灌肠；术前口服肠道不吸收抗生素，同时肌注维生素K1。（3）护理评价：病人经上
8、述措施后，理解直肠癌治疗的方法，能主动配合完成术前各项检查和准备，于入院后第3天顺利进行手术。,（二）手术后护理 1.有体液不足的危险 与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。（1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh. （2）护理措施1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。3）根据医嘱给予静脉输液，并根据病情需要，及时追加液体输入量。,2.疼痛 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。（1）护理
9、目标：通过应用镇痛剂，病人疼痛减轻。（2）护理措施 1）协助病人采取相对舒适的半卧位。2）术后早期通过静脉麻醉泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。 5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。6）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。7）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。8）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。（3）护理评价：病人术后经静脉吗啡止痛后，疼痛明显减轻。,3.自
10、立缺陷 与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。 （1）护理目标 ：通过三种护理活动即全部补偿系统、部分补偿系统和教育支持系统，病人逐步恢复自理，无术后并发症发生。（2）护理措施1) 注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。 2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。 3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。 （3）护理评价：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第4d开始下床活动，未发生任何并发症。,4.知识缺乏 与病人缺乏术后自我护理的经验和对今后治疗了解
11、甚少有关。（1）护理目标: 病人自我护理的方法和今后治疗的注意事项。 （2）护理措施1）知道病人保持良好的心理状态，继续注意营养的补充，以利身心两方面的全面康2）告诉病人轻轻清洗愈合创面后，用柔软毛巾吸干，涂冷霜于皮肤表面，可防止皮肤干燥脱屑。3）在病人可以耐受的情况下，恢复所有活动，并逐步增加活动量。4）化疗期间，应定期复查血象，并注意有无其他药物不良反应，如胃肠道反应、脱发等。告诉病人不良反应时暂时的，鼓励病人坚持治疗与与门诊定期随访。5）教会病人尽量吃产气少易消化的食物。 （3）护理评价：病人和其姐妹接受以上指导， 并掌握乳房自我检查的方法。,5.有感染的危险 与腹部伤口、留置尿管有关。
12、（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。（2）护理措施1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。（3）护理评价：病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。术后第11d拆线，伤口愈合好。,6.康复知识缺乏 与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。（1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。（2）护理措施 1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。3）擦浴时注意伤口局部保护。4）如再次出现腰痛等情况应及时就诊。5) 绝对卧床3天，3天后下床功能锻炼。（3）护理评价：病人接受以上指导并能掌握,
