1、葡萄膜炎及其治疗,首都医科大学 北京同仁医院眼科 王 红,葡萄膜炎的概念,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜 视网膜 的炎症 视网膜血管 玻璃体,葡萄膜炎的类型,解剖分类：前、中、后和全葡萄膜炎临床和病理特点：肉芽肿性和非肉芽肿性病因分类：感染性、非感染性、特发性、伪装综合征、其他,虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞,前葡萄膜炎的类型,中间葡萄膜炎,概念: 睫状体平坦部 玻璃体基底部 周边视网膜和脉络膜 炎症和增殖性疾病,后
2、葡萄膜炎,视网膜炎原发于视网膜的炎症视网膜脉络膜炎原发于视网膜的炎症波及到脉络膜脉络膜炎原发于脉络膜的炎症,脉络膜视网膜炎原发于脉络膜的炎症波及视网膜神经视网膜炎发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病视网膜血管炎原发于视网膜血管的炎症视网膜血管周围炎发生于视网膜血管周围的炎症,全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过3个月慢性葡萄膜炎炎症持续3个月以上,葡萄膜炎 病因复杂 种类繁多 治疗棘手 容易复发 常见致盲眼病葡萄膜炎的发生 与自身免疫反应有关葡萄膜炎的治疗 以抑制免疫反应为主,免疫抑制剂分类,第一
3、类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,第一代免疫抑制剂及疗法,X线全身照射糖皮质激素生物碱抗生素氨基酸对抗剂抗代谢剂烷化剂嘌呤类似物嘧啶类似物叶酸类似物,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性肾毒性,第二代免疫抑制剂及疗法,所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清糖皮质激素,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗体,葡萄膜炎治疗进展,
4、1. 抗CD3、CD4抗体、T细胞疫苗2. CsA、FK5063. 诱导粘膜耐受：口服4. 抗IL-2抗体、魔弹5. 抗代谢剂、DNA交联剂：麦考酚酸酯 6. 诱导特异性T细胞凋亡7. 抑制性免疫因子8、前房相关免疫偏离,FK506作用机制,FK506FK506结合蛋白抑制Calcineurin磷酸酶活性抑制NFAT的激活抑制IL-2mRNA的转录抑制免疫反应,FK506适应症：Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 其他顽固性葡萄膜炎剂量： 0.1-0.15mg/kg.d治疗时间: 8个月-2年,FK506副作用,肾毒性肝毒性高血压高血糖胃肠道反应神经系统毒性 ,环孢霉素A（环孢素）(Cs
5、A),CsA环亲和素钙神经素结合抑制钙依赖的磷酸酶活性抑制NFAT活性抑制IL-2转录抑制T细胞激活,环孢素治疗葡萄膜炎的指征,Behcet病Vogt-小柳原田综合征交感性眼炎幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎其他各种顽固性葡萄膜炎,环孢素的治疗方案,开始剂量：5mg/kg/天，治疗3-6个月减量维持剂量：2mg/kg/天，疗程：1-2年无 效 时：CsA + 强的松 CsA + 苯丁酸氮芥 CsA + 硫唑嘌呤,环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项,点眼剂对葡萄膜炎无效治疗时间长注意副作用费用高注意与其他药联合使用,苯丁酸氮芥,有以下特点：作用确实可靠作用缓慢作用持久作用广泛作用温和、毒副作用小,苯丁酸
6、氮芥的适应症,葡萄膜炎严重：血管炎、前房积脓 葡萄膜炎多次复发病程长 葡萄膜炎复发频繁 葡萄膜炎顽固 治疗获得肯定的效果,开始剂量：0.1-0.2mg/kg.d 治疗5-6个月减量疗程：1-2年副作用：男性不育 白细胞减少 月经紊乱,糖皮质激素的抗炎作用,降低毛细血管通透性降低中性粒细胞化学趋化性抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达,糖皮质激素的抗炎作用,稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺降低组织中组织胺含量抑制新生血管形成,糖皮质激素的免疫抑制作用,降低循环淋巴细胞和
7、单核细胞数量抑制淋巴细胞和单核细胞功能降低血清免疫球蛋白和补体水平,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度 药物及给药频度严重炎症 2%后马托品眼膏 Bid（前房积脓） 拂雷 15分钟-小时点眼一次 双氯氛酸钠 q2h中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd 0.1%醋酸氟美松龙 4-6次/天轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.1%醋酸氟美松龙 1-3次/天,结膜下注射,点眼与结膜下注射效果相同对中间和后葡萄膜炎无效易引起继发性青光眼、并发性白内障难以立即中止药物的作用给患者增加痛苦强力抗瞳剂结膜下注射
8、常用注射至粘连与不粘连交界处,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧 严重的前葡萄膜炎,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多性软骨炎Vogt-小柳原田综合征,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏严重疼痛持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核梅毒,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型 根据 疾病的严重程度 患者的耐受常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d维持剂量
9、一般为15-20mg/d常与其他药物合用,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱 胃肠道副作用骨髓和肌肉改变内分泌紊乱代谢障碍眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他,糖皮质激素应用注意事项,地塞米松静脉注射对下丘脑垂体抑制作用强输液本身的反应经济负担肉体痛苦与口服效果相似,糖皮质激素应用注意事项,点眼方面的问题选择药物不当用药频度过低用药频度过高剂量不够方法不当,糖皮质激素应用注意事项,大剂量的滥用关节强直性脊椎炎Fuchs综合征Behcet病白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎,糖皮质激素应用注意事项,对治疗指征不明确造成的滥用或误用Behcet病可局部应用可短期应用可与其他药物联合应
10、用Fuchs综合征必要时仅局部应用,糖皮质激素应用注意事项,对某些体征的意义不清楚而造成或滥用前房闪辉：血房水屏障功能破坏高眼压钝挫伤反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期细胞：炎症,介绍我国葡萄膜炎中几种常见类型的治疗方法 Vogt-小枊原田综合征 Behcet病 强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎 疱疹病毒性前葡萄膜炎 Fuchs综合征,Vogt-小柳原田综合征,眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎前段：羊脂状或尘状KP、Bussaca结节、 易发生虹膜后粘连后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网 膜炎、浆液性视网膜脱离、 Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底,临床表现,眼外表现皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、 头
11、发变白、白癜风神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊 轻度偏瘫、失语、精神改变听觉系统：听力下降、耳鸣,病程进展规律,前驱期： 眼发病前3-7天感冒样表现后葡萄膜炎期： 眼发病后2周内前葡萄膜炎受累期： 眼发病后2周-2个月前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2个月以后,VKH治疗后葡萄膜炎期： 糖皮质激素：为首选药物 早期应用、足量、维持较长时间 早上顿服 强的松 1-1.2 mg/Kg/日 7-10天后病情好转开始逐渐减量 20mg/日以后持续时间较长，剂量 减幅小，治疗时间8个月以上 严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注 3天后改为口服强的松,VKH治疗,前葡萄膜炎受累期： 同后葡萄膜炎期 2%后马托品
12、眼膏 拂雷前葡萄膜炎反复发作期：糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异 苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d 强的松 15-20mg/日 后马托品眼膏 拂雷,并发症治疗 并发性白内障 炎症完全控制3个月 后才可手术治疗 继发性青光眼 药物治疗、手术治疗 视网膜下新生血管膜 药物治疗、激光治疗,Behcet病,葡萄膜炎 口腔溃疡 皮肤损害 生殖器官溃疡等为特征 多系统受累的炎症性疾病,眼部表现 反复发作全葡萄膜炎 前段：非肉芽肿性炎症 约25%伴前房积脓 后段：视网膜脉络膜炎和 视网膜血管炎,治疗局部用药 糖皮质激素点眼 非甾体类消炎药点眼 睫状肌麻醉剂散瞳全身用药
13、糖皮质激素 急性期-大剂量、短期应用 慢性期-小剂量、联合其他 免疫抑制剂,免疫抑制剂：苯丁酸氮芥 环磷酰胺 环胞霉素A FK506免疫调节剂：-干扰素 抑制淋巴细胞增殖,强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎强直性脊椎炎 约25%并发前葡萄膜炎临床表现 男性多见 双眼先后交替发作 易复发 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,治疗糖皮质激素 局部点眼 全身用药 视盘水肿 黄斑水肿 短期口服强的松睫状肌麻醉剂散瞳非甾体类消炎药 局部：点眼 全身：口服,疱疹病毒性前葡萄膜炎 HSV-I 角膜葡萄膜炎 前葡萄膜炎 HZV 前葡萄膜炎 部分伴有皮肤感染 临床表现 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,治疗 抗病毒 局部点眼 ACV、
14、GCV、CC 口服 ACV (病情严重者) 糖皮质激素 点眼（慎重） 非甾体类消炎药 点眼、口服 中药,Fuchs综合征 （虹膜异色性葡萄膜炎） 慢性非肉芽肿性葡萄膜炎 前葡萄膜炎为主,临床表现 眼球无充血 KP为中等大小、弥散性分布 虹膜脱色素改变 Koeppe结节 瞳孔不粘连,并发症 并发性白内障 继发性青光眼,治疗 不用散瞳 糖皮质激素点眼，不能长期应用 非甾体类消炎药点眼 并发症治疗 青光眼：药物治疗、手术治疗 白内障：超声乳化+人工晶体植入,治疗葡萄膜炎必须注意的问题（1）葡萄膜炎种类繁多 不同种类，不同治疗措施（2）糖皮质激素是常见有效药物 给药途径、剂量、疗程应根据 病情及患者对药物反应而定,（3）对糖皮质激素无效、依赖或不能耐受者 应及时、合理应用其它免疫抑制剂（4）应用糖皮质激素及其它免疫抑制剂 应注意适应症、禁忌症、毒副作用 密切观察病情变化,（5）中西医结合可提高疗效（6）尽量寻找病因及诱导复发因素 以便采取防治措施（7）不要滥用抗生素（8）早期明确诊断，及时合理治疗（9）绝大多数患者可获得良好效果。,谢 谢！,
