1、血气分析和酸碱平衡,北京大学第三医院朴梅花,体内酸碱物质来源,酸性物质：挥发性酸(H2CO3)、固定酸(硫酸、磷酸、有机酸)碱性物质：主要由食物和药物代谢而来,酸碱平衡的调节,缓冲系统 肺的调节 肾的调节,缓冲系统,与酸及碱起作用pH保持不变的化学反应 以HCO3/H2CO3最重要。此缓冲作用在酸碱失衡的急性期最重要，发生最快但短暂,肺的调节,此调节发生较快，维持较长 代酸，HCO3，呼吸深快，CO2排出代碱，HCO3，呼吸浅慢，CO2排出,肾的调节作用,通过保留HCO3以保持pH相对恒定，此作用需要数天才能完成,血气常用指标及意义,一、pH,血H浓度，代表血液的总酸度 pH=LogH= 7.
2、4正常值：pH = 7.4（7.357.45）年龄差异：婴幼儿儿童成人 出生时pH7.242，1h pH7.332，24h达成人值,pH 与HCO3-/H2CO3关系,pH 取决于HCO3-/H2CO3HCO3-/H2CO3 = 20/1，pH = 7.4原发性HCO3-或为代碱或代酸原发性H2CO3或为呼酸或呼碱,pH的临床意义,pH正常： 体内酸碱平衡状态正常 存在代谢性或/和呼吸性酸碱中毒，但已被完全代偿,pH的临床意义,pH，酸血症，代酸或呼酸 pH，碱血症，代碱或呼碱,二、PaCO2,物理溶解于血浆中的CO2所产生的张力，反映肺泡通气量，即呼吸性酸碱平衡紊乱的指标,PaCO2,正常值
3、：40(3545)mmHg； 终末毛细血管PCO246mmHg 新生儿49.15.8mmHg，16h达成人值,PaCO2的临床意义,PaCO2，通气过度，见于呼碱、代酸时 呼吸代偿 PaCO2，通气不足，CO2潴留，见于呼 酸、代碱时呼吸代偿,三、标准碳酸氢盐（SB）,血液标本在标准条件下(38，PaCO240mmHg，血氧饱和度为100)测得的血浆HCO3的浓度。由于呼吸因素完全排除，故为判断代谢性因素的指标,标准碳酸氢盐（SB）,正常值：2326 mmol/L新生儿：出生时18.71.8 mmol/L 24h 20.21.3 mmol/L 7d 21.81.3 mmol/L,四、实际碳酸氢
4、盐（AB）,隔绝空气的血液标本，在实际的PaCO2和SO2条件下，直接测得的血浆HCO3浓度，受呼吸及代谢两方面的影响,实际碳酸氢盐（AB）,正常值：24（2127）mmol/L 当PaCO2或，AB或 AB与SB差值表示呼吸困难的影响程度,实际碳酸氢盐（AB）,ABSB 皆正常，酸碱内环境稳定正常 ABSB 皆低于正常，为代酸未代偿 ABSB 皆高于正常，为代碱未代偿 ABSB CO2有蓄积，为呼酸或代碱 ABSB CO2排出过多，为呼碱或代酸,五、缓冲碱（BB）,全血中缓冲阴离子含量总和，包括HCO3、Hb、Pr 反映代谢因素，PCO2的高低对之无影响代谢性酸中毒时BB 代谢性碱中毒时BB
5、 正常值（505）mmol/L，新生儿44.11.82,六、剩余碱（BE）,在标准条件下，用酸或碱将人体1升血浆或全血滴定至pH=7.40 时所用的酸或碱的mmol数,剩余碱（BE）,碱过剩（+BE）为代碱，碱缺乏（-BE）为代酸 BE反映代谢性的改变，意义与SB大致相同 BE初生时-7.21.7， 1h为-6.51.3， 7d为-3.20.6mmol/L,七、阴离子间隙（AG）,血清阳离子总数与阴离子总数的差值 AG = Na （Cl+ HCO3） 正常值：124 mmol/L,AG改变及其临床意义,代酸的诊断 AG增加：乳酸酸中毒和酮症酸中毒。 宜改善微循环，保持呼吸道通畅和给氧 AG正常
6、，多见于碳酸氢根丢失、高氯血症。碱性液疗效明显,AG改变及其临床意义,混合型酸碱失衡的诊断呼酸合并代酸，PCO2，HCO3代偿性， 掩盖了代酸，若AG，存在代酸代酸和代碱同时存在时，诊断较困难， 若AG则有代酸,酸碱失衡分类,酸碱失衡分类,单纯性酸碱失衡 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 乳酸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡 二重酸碱失衡 三重酸碱失衡,诊断步骤,1. 了解病史、临床表现、治疗情况、血气2. 找优势的酸碱失衡： 先看pH，再看PCO2、HCO33. 判定单纯型或混合型,判断主要酸碱失衡,单纯性酸碱失衡代偿预期公式,原发性失衡代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性
7、碱中毒,预期代偿公式PaCO2=40-(11.4)HCO3-PaCO2=40+(0.40.9) HCO3-急性：HCO3-= 24+(0.0250.175)PaCO2慢性：HCO3-= 24+(0.250.55)PaCO2急性：HCO3-= 24-(0.20.25)PaCO2慢性：HCO3-= 24-(0.40.5)PaCO2,代偿极限10mmHg55mmHg3mmol/L45mmol/L18mmol/L12mmol/L,代谢性酸中毒,血浆中HCO3原发性减少 AG增加性代酸，血Cl多正常 AG正常的代酸，Cl多增高,代酸常见原因,酸性产物过多或排出障碍：进食不足、吸收不良、糖尿病酮症、肾衰，
8、各种原因（缺氧、休克）所致乳酸血症 碱性物质大量丢失：腹泻、肾小管酸中毒等,代谢性碱中毒,血浆HCO3原发性增加,代碱常见原因,胃肠道丢失盐酸，持续呕吐、胃管引流 碱性物质输入过多 应用利尿剂 盐水治疗有效,代碱常见原因,盐皮质激素分泌：原醛、库兴综合征 严重缺钾 盐水治疗无效,呼吸性酸中毒,H2CO3原发性增高,呼酸常见原因,各种原因的通气障碍、换气不良，使CO2潴留和PaCO2升高新生儿呼酸主要见于RDS、吸入、肺炎等,呼吸性碱中毒,H2CO3原发性减少,呼碱常见原因,各种原因的通气过度，使血中H2CO3减少，PaCO2减低。新生儿呼碱常见于机械通气过度情况,混合性酸碱失衡,2种或2种以上
9、类型酸碱失衡同时存在，除呼酸和呼碱不能同时存在外，余均可同时存在 包括二重、三重酸碱失衡,血气在呼吸功能的应用,常用血气指标,血氧分压（PaO2） PaO2范围为80100mmHg，新生儿出生时很低，生后迅速上升到6090mmHg氧饱和度（SO2） 临床最实用的指标 pH、PaO2、PaCO2、BE、SB,氧解离曲线,氧分压与氧饱和度的关系呈“S”形曲线，即氧解离曲线 PaO2100mmHg，SO2变化甚微，对新生儿 有害无益 在40mmHg以下，大幅度下降，对组织供氧有利，此时缺氧已很明显，对机体危害很大,氧解离曲线,氧离曲线的位置与Hb对氧的亲和力有关曲线左移，结合力增强，组织中氧不易释放
10、。见于碱中毒、低体温、早产儿 曲线右移，结合力减低，组织中易于释放氧。见于酸中毒、发热,肺泡动脉氧压差（A-aDO2）,肺动、静脉之间有解剖学的短路，且肺的各部分通气与血流比例不完全一致，正常人肺泡与动脉氧分压即有一定的差值，称肺泡-动脉氧压差,肺泡动脉氧压差（A-aDO2）,A-aDO2=(76047)21PaCO2/0.8PaO2差值增大，说明换气功能障碍,呼吸功能的判断,呼衰发生时，通气和换气障碍常相继 或同时存在 PaCO2衡量肺泡通气功能，PaCO2表示肺泡通气不足 PaO2常为通气和/或换气障碍的结果,呼吸功能的判断,AaDO2可估计换气状况 低氧血症，AaDO2，示V/Q比率失调
11、、 弥散障碍、肺内分流 AaDO2正常，则单纯通气不足,呼吸衰竭,型呼衰： PaO26.67 KPa(50mmHg) 型呼衰： PaO26.67KPa，PaCO26.67Kpa 轻症：PaCO26.679.33Kpa（5070mmHg） 重症：PaCO29.33Kpa（70mmHg ）,新生儿酸碱平衡的特点,出生时有混合性酸中毒 呼吸的建立，呼酸迅速消除 代酸较持久，呈代偿性,新生儿正常血气值,项目 pHPCO2(mmHg)PO2(mmHg)BE(mmol/L),出生11小时7.32(7.227.41)40.6(32.948.3)58.0(45.870.2)-4.8(-9.8-0.3),12小
12、时4天 7.40(7.337.47)36.2(29.842.5)60.8(49.072.5)-2.2(-6.62.4),528天 7.3937.462.8-2.4,新生儿酸碱平衡的特点,呼吸调节功能差，代酸时呼吸深长不明显，常为神萎、面灰、口唇樱红 以代酸、代酸+呼酸、代酸+呼碱为主,血气测定,动脉为准 部位：桡动脉、颈后动脉、颞动脉。 方便、安全 动脉化毛细血管血 足跟、指趾端、耳垂。环境影响大，数据不统一,血气测定,采血时使患儿安静，哭闹、屏气、挣扎会直接影响结果 血标本应肝素抗凝，采集后隔绝空气，立即送检。否则置于4冰箱或冰水中待检，须2小时内送检,酸碱失衡的治疗,治疗原则,寻找病因，积
13、极治疗原发病 判断酸碱失衡类型，纠正酸碱血症,代酸治疗,轻者补液为主，较重者可给予碱性药物 常用NaHCO3 ，用量： NaHCO3（mmol）= 24-HCO3实测值体重(Kg)0.3 （5NaHCO31ml=0.6 mmol）,代酸治疗,已知HCO3或CO2CP 5NaHCO3 1ml/Kg(体重）可提高 1mmol的HCO3 或2 Vol的CO2CP已知BE值 5NaHCO3(ml)BE体重(Kg)0.5,代酸治疗注意点：,先给1/2量，大多可纠正 5NaHCO3稀释1倍或成等张液静滴 3060分钟,代酸治疗注意点：,输注速度宜慢，尤其早产儿，过快引起 高钠血症、心衰和脑室出血 脑内pH
14、下降，病情恶化 纠酸后氧离曲线左移，组织缺氧更明显 酸中毒纠正过快，细胞外液K、Ca降低，缺K、 Ca表现出来,代碱治疗,主要治疗原发病。新生儿较少见，多为幽门痉挛持续呕吐引起。一般补适量生理盐水、氯化钾可纠正,呼吸性酸碱失衡治疗,调整通气量，改善通气血流比例，使PaCO2上升或下降，恢复HCO3/ H2CO3比值,混合性酸碱失衡治疗,主要治疗原发病，酸碱处理要慎重，针对主要矛盾处理。,三重酸碱紊乱,三重酸碱紊乱,概念及分型,呼吸性酸或碱中毒合并代谢性二重酸碱平衡紊乱 呼酸代酸代碱（呼酸型三重酸碱失衡） 呼碱代酸代碱（呼碱型三重酸碱失衡）,诊断标准,呼酸或呼碱代碱AG 呼酸或呼碱潜在的HCO3
15、值HCO3代偿 值上限AG (潜在的HCO3值实测HCO3AG),判断方法,根据电中性原理，AG每上升1mmol/L，应有等量的HCO3下降，所以潜在HCO3值应等于实测HCO3值AG，若潜在的HCO3值HCO3代偿值上限，则示代碱。,判断方法,HCO3代偿值计算方法： 呼酸型预计HCO3代偿值正常HCO3HCO3 240.1PaCO21.5 呼碱型预计HCO3代偿值240.2PaCO22.5,病因诊断,呼酸型：缺氧时乳酸酸中毒PaCO2混合性酸中毒pH值，补碱过量代碱； 利尿剂Cl、 K代碱，血容量浓缩性碱中毒，组织灌注不良乳酸代酸 呼碱型：呕吐、胃肠减压，丢失H、Cl代碱； 低氧乳酸酸中毒
16、；3)通气过度 PaCO2 呼碱,治疗原则,病因治疗，避免的医源性问题 pH异常者，首先纠正pH pH正常或基本正常者 呼酸伴肾代偿或伴代碱时，若机械通气，应逐渐降低PaCO2原发性代酸呼碱时，多见于机械通气后，应积极治疗脑水肿、吸氧及改善循环及时调整呼吸机参数,乳酸酸中毒,病因及发病机理,缺氧、肾功能受损、休克、严重贫血、严重惊厥 乳酸,诊 断,病因诊断 血乳酸盐测定 AG： AG，大多20mmol/L。 AGHCO3减少值,治疗原则,病因治疗：纠正低氧、改善微循环、改善通气换气功能碱性药物的使用：首选NaHCO3 原则：谨慎应用、注意浓度、加强监测 必须同时改善通气、纠正低氧 对pH7.2者，及时应用，纠正pH值 注意勿过量，造成医源性碱中毒 注意稀释使用，避免高渗血症,
