1、重症肺炎,呼吸内科 护理查房,基本资料,患者龙惠仓，男性，88岁，长沙市城市管理局退休职工，已婚，育有3子女。,主诉,咳嗽、咳痰3日，气促1日。,现病史,患者于2日受凉后出现阵发性咳嗽，咳白色浓痰，偶有进食后呛咳，自觉发热，但无寒战、出汗等，5日出现气促，稍活动即感气促明显，送入我院急诊科，完善肺部CT示：右肺及左下肺感染，右侧胸腔少量液气胸。于6日拟“重症肺炎”转入我科。本次起病以来，患者精神欠佳、神志模糊，食纳、睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。入院体温38 脉搏89次/分 呼吸30次/分 血压180/110mmHg专科检查：神志模糊，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇发绀，
2、双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿，四肢肌力4+级，肌张力正常。入科后予特级护理，行气管插管辅助通气：SIMV模式，呼吸频率18次/分,压力10cmH2O,PEEP4,FiO245%, 行胸腔闭式引流术排气,纤支镜检查及灌洗治疗；予美罗培南抗感染、氨溴索化痰,既往史,有高血压病史，收缩压最高达186mmHg，否 认“冠心病、糖尿病、脑梗死”等病史.否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史及输血史，无食物及药物过敏史。,个人史,生于原籍，无外地长期居住史，无毒物及血吸虫疫水接触史，生活起居有规律，无烟酒不良嗜好
3、，无重大精神创伤史。,主要的护理诊断,气体交换受损体温过高低效性呼吸型态语言沟通障碍营养失调：低于机体需要 量PC：有感染的危险、皮肤完整性受损的危 险、便秘,气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关预期目标：病人的呼吸顺畅,1）评估病人呼吸频率、节律、形态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。2）保持病室空气新鲜，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530分钟，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30度，加强翻身拍背q2h，口腔护理每日两次。4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5）遵医嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无
4、湿啰音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。,体温过高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常,1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏、呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理。6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。,低效性呼吸型态：与气胸有关预期目标：
5、使患者表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体交换有了改善。,胸腔闭式引流术后置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳
6、嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。,语言沟通障碍：与气管插管有关,1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2）向患者介绍简单的沟通方法。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）
7、意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,潜在并发症：有感染的危险,保持胸腔闭式引流管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次。,1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。,谢谢！,
