1、静脉血栓及预防,刘国臣,纤维蛋白，血小板，红细胞等血液成分在深静脉管腔内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病,深静脉血栓（DVT),概念,以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。,深静脉血栓（DVT),静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism VET）深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis DVT)肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism PTE） DVT 与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段，不同部位的表现两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊DVT的患者中，50同时存在PE。在
2、确诊PE的患者中，70也存在DVT。,VET= DVT +PTE,静脉血栓通常不易察觉,小于一半的病例在濒临死亡前检查出来的80% 没有临床症状,容易引起静脉血栓的致病因素VIRCHOE三角,静脉淤血血流缓慢,高凝状态,V壁损伤,VIRCHOE三角,1856年Virchoe假设静脉内凝血三要素静脉壁损伤静脉血流滞缓 血液高凝状态,先天性危险因素,缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纤溶酶原，XII因子突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突变先天异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症血栓调节蛋白异常异常纤溶酶原血症抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物抑制因子过多,
3、1865年 Trousseau观察到一例疑诊为恶性病的有胃肠症状的患者伴有游走性血栓性静脉炎，这一观察结果在以后的几个回顾性的研究和良好设计的前瞻性研究得以证实，因此称为Trousseau综合征。从而确定恶性肿瘤与止血障碍之间的联系,恶性肿瘤高凝,肿瘤发生的止血异常有血栓形成和弥散性血管内凝血(DIC)。VTE一般影响下肢深静脉，而且是孤立的。在一些癌症患者，VTE可以是首发症状。大约可在4%20% 癌症患者中并发。在胰腺、胃肠、脑、卵巢、肾和肺等器官恶性肿瘤患者中较高，出现转移瘤时更高。接受化疗时静脉血栓发生升高6.5倍，应用抗血管增生药（如安维汀）者静脉血栓更高。,恶性肿瘤高凝,恶性肿瘤细
4、胞可以通过多种途径和止血系统相互作用，基本上可分为2类，1.肿瘤细胞的活性，包括促凝活性，纤维蛋白溶解活性和释放细胞因子如组织因子(TF)、癌促凝物(CP)、肿瘤坏死因子(TNF)和血管内皮生长因子(VEGF)，2.直接与其它血细胞相互作用，如内皮细胞，血小板和单核细胞。,恶性肿瘤高凝,免疫化学或电子显微镜技术证实在原发癌和转移癌之中一种称为纤维蛋白原相关的蛋白(Fibrinogen-relatedproteinsFRPs)的物质；同样也发现，血小板血栓和生长中的瘤细胞紧密结合，引起肿瘤周围FRPs的沉积和血小板的激活可能在宿主对生长的肿瘤的反应中起重要作用。这种反应在轻度时可能有助于限制肿瘤
5、生长，但是过度的反应对宿主是有害的(即产生血栓)和有助于肿瘤(促进血管生成和肿瘤生长)，为在癌症患者中高凝状态的发生原因,恶性肿瘤高凝,下肢深静脉血栓 临床分型,股静脉及小腿深静脉血栓形成再通率高95%，早出现营养性改变,多发生于髂股静脉， 左侧多于右侧再通者绝少发生，晚出现营养性改变,全下肢深静脉血栓形成,周围型,中央型,混合型,下肢深静脉血栓,临床表现,中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张，髂窝或股三角压痛。,周围型： 血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛， 行走加剧，Homans征阳性,混合型股青肿、股白肿,多见于 术
6、后外伤，肿瘤晚期 昏迷 长期卧床起病较急患肢肿胀发硬，疼痛，活动后加重。 Luke征：在患肢的腓肠肌前后位压迫时疼痛明显。Lowen试验：用测定血压袖带，加压于胫股部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低20-30mmHg时为阳性。 症状的轻重，在很大程度上与病变的部位，范围和演变的程度,Homan征：为患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。阳性率达44-99%。 -腓肠肌与比目鱼肌被动拉长 -刺激小腿肌肉内病变的静脉 -小腿肌肉深部疼痛,Homans 征,肿胀,无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部
7、处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。,股青肿,后期血栓吸收机化 遗留静脉功能不全 浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀,DVT形成后综合征,溃 疡,1. 突然出现呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，甚至晕厥等症状。2. 呼吸和心律增快，肺部罗音，肺动脉瓣第二心音亢进，胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影，盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。3. 心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性p波，电轴右偏等改变
8、。,肺栓塞,加压超声/MRI成像 敏感性90% 阳性预测值90% 无创、首选静脉造影 金标准， 仅20%-30%有症状 有创、费用高 血浆D二聚体测定 价值不大 术前DVT高危病人的筛查阻抗体积描记法 对无症状的敏感性差，阳性率低 有症状的近端DVT敏感性高，特异性高,深静脉血栓诊断,治疗,非手术治疗一般处理：抬高患肢20-30度祛聚药物：阿司匹林抗凝治疗：LMWH（不用监测CB3），UFH，华法令（监测CB3），利伐沙班（不用监测CB3）溶栓治疗：人体组织型纤溶酶原激活物（TPA）、UK、pro-UK。 抗血小板聚集药：如阿斯匹林，潘生丁，抵克力得，低分子右旋糖酐。手术疗法取栓术：3-5天内
9、血栓血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良静脉滤网,ACCP-7抗栓和溶栓防治指南,证实的DVT，予LMWH或UFH（）；高度可疑时予以抗凝（）；急性DVT时，起始LMWH或UFH治疗至少天（），第天起使用华法令和LMWH或UFH，当INR2.0且保持稳定时，停用肝素（）继发于短暂性危险因素DVT首次发作，建议华法令用药月（）；首次特发性DVT，推荐华法令治疗612月（）；应使保持在2.5左右（）；应用弹力袜预防血栓后综合征,肝素治疗中HIT（肝素诱导的血小板减少症）一旦出现应立即停药，并使用水蛭素。尿激酶慎用于出血倾向、高危心脑血管事件、肝功能差患者。静脉溶栓术不宜大多数VTE病人
10、，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体。腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者。,急性肺栓塞,高度怀疑的PE，给予抗凝确诊PE非大面积PE，急性期皮下注射LMWH或静脉注射UFH；不推荐溶栓（）非大块PE血液动力学不稳可溶栓()，即使溶栓也应短期（）导管抽吸碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗者（）,治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。经导管局部溶栓治疗经皮静脉血栓清除术经皮血管成形术及内支架置入术VCF,介入治疗,内置腔静脉滤器（ VCF ）,1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器(IV
11、C)可预防PE使血栓脱落造成肺栓塞率由 60%70%降至 0.9%5%,VCF置入指征,下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞近端大块血栓溶栓前伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术 据中国肺栓塞的诊断与治疗指南,Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表 深静脉血栓风险因素评估表（内外科）,DVT评估表,特殊危险等级（口服避孕药）创伤危险分级（头、胸、脊柱、骨盆、四肢）特定年龄组外科治疗（大、小、胸、腹、泌尿、N外、骨科）体重指数(BMI)（苗条、适中、超重）活动度（走动、受限、非常受限、轮椅、完全卧床）高危疾
12、病（慢性心脏病、恶性肿瘤、静脉曲张等七种）,Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表深静脉Autar评分表 DVT中文版.doc,评判标准：分值6 无危险分值7-10 低危险(41%),Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表,功能锻炼,术后双下肢抬高20-30度。全麻苏醒后即深呼吸运动术后24h开始股四头肌等长收缩运动不能下床者主动屈伸下肢做1h屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的“环转”运动由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动,对DVT症状的观察,观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张肌肉有无深压痛必要时测量两下肢相应的不同平面的周径,物理预防,弹力袜(GES)间歇充气压缩泵(IPC)
13、静脉足泵(VFPs)肌肉电刺激,弹 力 袜,DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜。 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。,感应抗血栓泵,低分子肝素 有效 安全 方便 不用检测PT维生素K拮抗剂-华法令 （杀鼠灵） 口服 方便 廉价 需检测INR维持在2.0-2.5 对其他药物使用有影响 便宜利伐沙班 有效 安全 方便 昂贵不建议单独应用阿司匹林预防DVT,药物预防方法,抗凝初始时间与抗凝效果和安全性的关系术前抗凝无益于抗凝术前2h内应用大出血风险增加术后6小时内开始抗凝 ，出血机会增加术后6小时后抗凝效果最佳术后12-24小时抗凝效果可能不如术后6H 需要进一步研究术后何时开始效果最佳,血栓预防开始时间,扩展抗凝 即在抗凝7-10天后附加抗凝3周一般口服华法令或者利伐沙班,血栓预防的用药时间,谢谢！,
