1、重症医学科 苗奎2018.12,一例颅内动脉瘤出血病人 血压的护理,写在前面,颅内动脉瘤是脑血管疾病的一种，是引起自发性蛛网膜下腔出血的原因之一。临床上50%蛛网膜下腔出血系由于动脉瘤破裂所致。此病起病急，病情重且病残率、死亡率均很高。如抢救及时，非但免于死亡，还可以获得治愈。近年来由于脑血管造影技术的提高，显微外科的技术应用，使颅内动脉瘤手术获得了较好的效果。为了保证手术成功，减少术后并发症，良好的术前术后血压护理是十分重要的。现就将我科颅内动脉瘤病人的资料，参阅一些书籍文献，总结护理心得如下：,平均动脉压,讨 论,血 压,诊 断,护 理,病例简介,病例简介,患者王庆云，女，52岁，因“突发
2、头痛3小时”由门诊于2018年12月11日 17时47分入院。既往史：“高血压”病史4年余，最高血压160/100mmHg，不规则口服药物，具体药物不详。“心绞痛”病史3年，症见活动后心前区闷痛，曾在上级医院明确诊断；否认糖尿病、慢支等其他慢性病史。否认肝炎、结核病等传染病病史；否认输血史；预防接种史不详；无手术外伤史。无食物或药物过敏史。无吸烟酗酒史。,病例简介,体格检查：T：36.7 P：76次/分 R:18次/分 BP:151/78mmHg 。神志清楚，痛苦貌，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅形态正常，耳鼻无异常分泌物，唇无
3、紫绀，牙龈无出血，扁桃体无肿大。颈稍抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，触诊呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心浊音界正常，未见明显心尖搏动异常，HR76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，剑突下无压痛，脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，脊柱及双侧肾区无叩击痛。舌红，苔黄燥，脉弦数。,病例简介,专科查体：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，瞳孔对光反射灵敏，眼球运动正常，眼震（-），口角不歪，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，腱反射（+），克氏征、
4、布氏征（+），双侧巴氏征（-）。,病例简介,辅助检查：随机末梢血糖7.8mmol/L。当地医院查头颅CT：蛛网膜下腔出血。血常规（BC5310）:白细胞数目14.45109/L，中性粒细胞数目13.40109/L，淋巴细胞数目0.72109/L，中性粒细胞百分比92.70%，淋巴细胞百分比5.00%，单核细胞百分比2.30%，嗜酸性粒细胞百分比0.00%。急诊生化、血凝象未见异常。床边心电图：正常心电图。,诊断,中医诊断：头痛病 肝阳上亢证 西医诊断：1.蛛网膜下腔出血 前交通动脉瘤 2.高血压病2级 很高危 3.劳力型心绞痛,辨证依据,中医辨证依据：本病属于祖国医学“头痛”、“中风病”范畴，
5、证属“肝阳上亢”。患者素体肝旺，肝郁化火，致肝阳骤亢，阳化风动，夹痰走窜经络，则见头晕胀痛，面红目赤，肝火扰心则心烦易怒，肝经郁热则口苦咽干，便秘尿黄。综上所述，病位在脑脉，与肝脾肾相关，病性为实证。 中医鉴别诊断：本病当与外感头痛相鉴别，后者亦为急性起病，一般多有外感史，疼痛较剧，多为掣痛、跳痛，并伴畏寒发热脉浮等表证，可资鉴别。,诊疗计划,诊疗计划： 1.内科护理常规；病重通知； 2.辨证调护：畅情志，调饮食，避风寒。 3.完善相关检查。 4.西医治疗：1）持续吸氧，心电监护应用；2）氨基己酸止血；尼莫地平改善血管痉挛；泮托拉唑钠抑酸；补液及其它对症治疗。 5.中医治疗：中药汤剂平肝潜阳、
6、泻火熄风之“天麻钩藤饮”加减，日一剂，早晚分服。（暂不服）,动脉瘤,颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm）是由于脑动脉局部异常改变，导致动脉内腔局部扩张，所产生的血管壁的瘤样突起。,肿瘤,1.先天性因素 最为多见，占80%90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%18%。3.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%。4.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右,发病机制,手 术,定于2018.12.15下午2:30行脑血管造影术+动脉瘤栓
7、塞术。,使用材料 1.可脱球囊。 2.可控微弹簧圈。,血管内介入治疗,囊性动脉瘤-电解可脱弹簧圈栓塞法巨大动脉瘤-可脱性球囊导管栓塞法宽颈动脉瘤-专用支架结合弹簧圈栓塞法,血管内介入治疗,转出记录,入院诊断：中医诊断：头痛病 肝阳上亢证 西医诊断： 1.蛛网膜下腔出血2.高血压病2级 很高危3.劳力型心绞痛转出诊断：中医诊断：神昏 痰湿蒙塞心神 西医诊断： 1.蛛网膜下腔出血 动脉瘤破裂 脑血管造影术+动脉瘤栓塞术后 2.高血压病2级 很高危 3.劳力型心绞痛,脑缺血及脑动脉痉挛,诊疗经过：患者入住脑病三科，予以完善相关检查，颅脑CTA:1、前交通动脉瘤征象,建议结合DSA进一步检查；2、双侧
8、颈内动脉虹吸段粥样硬化表现；3、左侧筛窦、左侧上颌窦炎症。治疗上：予以减轻脑水肿，改善脑功能，预防脑血管痉挛、再出血等并发症，监测血压水平及对症处理。在全麻下行“脑血管造影术+动脉瘤栓塞术”，术后患者动脉瘤破裂出血，病情危重转入我学科监护治疗。,转入时情况,患者留置喉罩，呼吸气囊辅助通气，平车推入病房；查体：T：37.6 P：71次/分 R：13次/分 BP ：100/66mmHg SPO2 97%，深昏迷状态，GCS评分（E1VTM1），全身皮肤黏膜未及黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔散打，对光反射消失，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。HR 75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未
9、闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。NS:生理反射消失，病理征未引出。舌苔舌体未见，脉弦。,1、重症医学科护理常规； 2、特级护理； 3、重症监护、心电监护、禁食水、血氧饱和度及血糖监测、留置胃管、胃肠减压、保留导尿等； 4、留置经口气管插管，呼吸机辅助通气； 5、进一步完善相关检查；,诊疗计划,治疗予以脱水降颅压（甘露醇联合甘油果糖应用），止血（氨基己酸持续静脉泵入），预防脑血管痉挛（尼莫地平注射液持续泵入）和抑酸护胃（患者病情较重，予以质子泵抑制剂应用防治应激性溃疡），防治感染（科主任焦常新副主任医师建议予以头孢西丁应用）及促醒等治疗为主；中成药予醒脑静注射液开窍醒神治疗，
10、中药汤剂暂不予服；,治疗,2018-12-15-18:50 患者入科时深昏迷状态，GCS评分（E1VTM1），留置喉罩，呼吸气囊辅助通气；入科后征得家人同意后立即予以经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。2018-12-15-20:05 患者生化回示：钾3.43mmol/L。目前患者合并低钾血症，遂予以0.9%NS500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注；注意复查电解质,抢救记录,2018.12.16 12:00 危急值记录 电解质回示：氯139.4mmol/L，钠170.1mmol/L。达危急值。为中枢性电解质紊乱，大量脱水剂应用所致高渗性失水不能除外。遂予以停用含钠液体，并予以温开水200m
11、l Q6h鼻饲，5%葡萄糖注射液1000ml+胰岛素12U+氯化钾注射液20ml静脉滴注以纠正高钠高氯血症，同时予以补液处理，适时复查电解质。2018.12.16 15:00 患者血压降至85/44mmHg，予以快速补液扩容后未见明显改善，考虑中枢性循环功能衰竭，予以“去甲肾上腺素”持续静脉泵入以维持血压水平，使SBP维持在110-130mmHg以维持脑灌注。严观病情变化。,病程简介,2018.12.16 16:00 予患者行右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术。术毕，监测中心静脉压。首次15cmH2o2018.12.16 17:58 复查血钾2.88mmol/L（检验科危急值），与其液体出量较多有关
12、，立即予以肠内肠外补钾处理，严密观察心电监护情况2018.12.16 10：20 出院 经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。去甲肾、尼莫地平、多巴酚丁胺、纳洛酮泵入中，患者家属要求出院。,病程简介,如何护理？,避免不良刺激，做好心理护理：不良的精神刺激，情绪激动会导致血压升高而引起动脉瘤破裂。对动脉瘤病人，一定要热情、亲切、诚恳。对精神紧张，情绪悲观的病人，要多作解释，消除病人的疑虑，解除病人的思想负担。,术前护理,预防咳嗽：咳嗽时胸腔压力增高，血压突然升高，易导致动脉瘤破裂。因此病人入院后，应卧床休息，注意保暖，预防感冒。如有感冒咳嗽，可给化痰止咳药，必要时给抗生素治疗。预防便秘：动脉瘤病人，由于
13、长期卧床休息，脱水治疗，常有便秘发生。因排便用力，腹压加大，可能导致动脉瘤破裂。因此要鼓励多吃新鲜蔬菜水果，必要时给予轻泻剂，以保持大便通畅。.,避免血压增高因素,密切观察血压变化：高血压是引起动脉瘤破裂的主要原因。需密切监测血压，若病人血压升高，应遵医嘱给降压药，在出血后第一周末到第二周内，最易破裂再出血。对此，临床上大多采用低血压疗法和使用抗纤维蛋白溶解药物，减低动脉瘤壁所承受压力，减少破裂机会。.,避免血压增高因素,注意观察血压：术后严密观察血压的变化，一般1h测血压一次，必要时15-30min测一次，尽可能控制血压在正常范围内，血压过低易引起脑的灌注不足，导致脑缺氧，加重脑水肿，血压过
14、高引起术后再出血。,术后护理,血管内血液对血管壁的侧压力 通常所说的血压是指动脉血压 。收缩压与舒张压的差值称为脉搏压，简称脉压。血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。,血压,人体的循环器官包括心脏、血管和淋巴系统，它们之间相互连接，构成一个基本上封闭的管道系统。正常的心脏是一个强有力的肌肉器官，就像一个水泵，它日夜不停地、有节律地搏动着。心脏一张一缩，使血液在循环器官内川流不息。血液在血管内流动时，无论心脏收缩或舒张，都对血管壁产生 一定的压力。,基本介绍,1.,知识缺乏,血压升高:血压测值受多种因素的影响，如情绪激动、紧张、运动等;若在安静、清醒的条
15、件下采用标准测量方法，测量两次中间间隔1h，超过收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，即可认为有高血压，如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压。高血压绝大多数是原发性高血压，约5%继发于其他疾病。,血压升高,2017 美国高血压指南将血压划分为 ：正常血压： 120 mmHg/ 80 mmHg ； 血 压 升 高：120 129mmHg/ 80 mmHg ；高血压 1 期130 139 mmHg/80 89 mmHg ；高血压 2 期： 140 mmHg/ 90 mmHg ；将血压 130/80 mmHg 作为高血压的诊断标准.,相关指南,2018 欧洲高血压防治指南,相关指南,
16、高血压并发症,血压降低:凡血压低于90/60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。低血压也可有体质的原因,血压降低,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,艾伦试验的做法是：受检者握紧拳头抬高过头，检查者同时紧压其腕部的桡动脉、尺动脉，这时受检者松拳握拳，其手掌部由于血供被阻断变得苍白，然后继续压迫桡动脉下垂手掌松开尺动脉恢复其血供，这时手掌应迅速（5s内）恢复红润，说明受检者的桡动脉、尺动脉间有完善的侧支循环，在桡动脉血供消失的条件下不影响手
17、部血供，为艾伦试验阳性；反之，如果在5s内不能恢复红润，则为该试验阴性.,艾伦试验,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,1.,知识缺乏,即一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。 正常成年人平均动脉压正常值为70105mmHg。 计算公式如下： 平均动脉压(收缩压2舒张压)/3。 也可表示为： 平均动脉压舒张压1/3脉压差。 平均动脉压=1/3收缩压+2/3舒张压,平均动脉压（MAP）,MAP可视为各器官的血流灌注压，是反映循环系统整体功能最重要的血流动力学参数。 MAP是维持脑、肾血流与肾小球滤过率的决定因素。,MAP意义,思考题？,1、脑梗死患者目标血压？2、脑出血患者目标血压？3、休克患者 目标MAP？4、主动脉夹层患者目标血压？5、心梗患者目标血压？6、全身水肿者如何测血压（如10床患者）？7、急危重症患者血压管理。,讨论,Thank you,
