1、个人所得税递延纳税情况年度报告表 报告所属期： 年 单位： 股， %， 人民币元（列至角分） 公司基本情况 公司名称 纳税人识别号 联系人 联系电话 递延纳税有关 情况 递延纳税 股票（权）形式 股 票 （权 ） 期权 限制性股票 股权奖励 技术成果 投资 入股 递延纳税明 细情况 序号 姓名 身份证照类型 身份证照号码 总体情况 股 票 （权 ） 期权 限制性股票 股权奖励 技术成果 投资 入股 转让 情况 剩余 情况 扣缴个人所得税 转让 情况 剩余 情况 转让 情况 剩余 情况 转让 情况 剩余 情况 转让 情况 剩余 情况 股数 持股比 例 股数 持股比 例 股数 持股比 例 股数 持
2、股比例 股数 持股比 例 股数 持股比例 股数 持股比 例 股数 持股比例 股数 持股比 例 股数 持股比例 谨声明：此表是根据中华人民共和国个人所得税法及有关法律法规规定填写的，是真实的、完整的、可靠的。 公司 法定代表 人 签 章 ： 年 月 日 公司签章： 经办人： 填报日期： 年 月 日 代理申报机构（人）签章 : 经办人： 经办人执业证件号码 : 代理申报日期 : 年 月 日 主管税务机关印章 : 受理人： 受理日期 : 年 月 日 国家税务总局监制 填报说明 一、适用范围 本表适用于实施符合条件股权激励 的 非上市公司 和 取得 个人技术成果 的 境内 公司 ， 在 递延纳税期间
3、向主管税务机关 报告 个人 相关股权持有和转让情况。 二、报送期限 实施股权激励的非上市公司 和 取得 个人技术成果的 境内公司 ， 应于 每个纳税年度终了 30 日内报送本表 。 三、表内各栏 （一） 公司基本情况 1.公司名称：填写实施股权激励的非上市公司 ，或者取得个人 技术 成果 的境内公司的 法定名称全称。 2.纳税人识别号 ： 填写纳税人识别号或统一社会信用代码。 3.联系人、联系电话：填写负责办理股权激励 或技术成果投资入股 相关涉税事项人员 的 相关情况 。 （二） 递延纳税有关情况 递延纳税股票（权）形式 ：根据 递延纳税 的 股票（权） 形式勾选。 （三） 递延纳税明细情况
4、 1.姓名：填写纳税人姓名。中国境内无住所个人，其姓名应当用中、外文同时填写。 2.身份证照类型 ：填写能识别纳税人唯一身份的身份证、军官证、士兵证 、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效证照名称。 3.身份证照号码：填写能识别纳税人唯一身份的号码。 4.总体情况 、股票（权）期权、 限制性股票、股权奖励 、技术成果投资入股 栏：填写个人转让和剩余享受递延纳税优惠的 股票（权） 相关情况 。 股数、持股比例：填写个人实际转让 或剩余 的享受递延纳税优惠的股票（权）数以及对应的持股比例。若非上市公司因公司注册类型限制，难以用股票（权）数体现 个人相关 权益的，可只填列持股比例 ，持股比例 按照保留小数点后两位填写 。 扣缴个人所得税：填写个人转让递延纳税的股 权，扣缴义务人实际扣缴的个人所得税。 四、本表一式二份。 主管税务机关受理后，由扣缴义务人和主管税务机关分别留存。
