1、黄疸的鉴别诊断,昆明医学院附属延安医院 高 青 2009年10月17日,概要,定义：高胆红素血症的临床表现正常：517umol/L（0.3-1.0mg/dl）出现（粘膜【软愕粘膜、舌系带】-巩膜-皮肤-体液、组织）消退(巩膜-皮肤)隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸34umol/L假性黄疸：血中浓度不高而皮肤巩膜黄染,黄疸的分类,解剖部位：肝前性、肝内性、肝后性治疗角度：内科性、外科性胆红素的结合部位：微粒体前性、微粒体性、微粒体后性按照病因学和胆红素的性质分类,黄疸的鉴别诊断,病因发病学分类溶血性肝细胞性胆汁淤积性先天性非溶血性,最常见,胆红素性质分类,非结合胆红素升高为主 胆红素生成过多 先天性
2、和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等 胆红素摄取障碍 Gilbert综合症、某些药物或试剂 胆红素结合障碍 葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如Gilbert、Crigler-Najjar综合症、新生儿生理性黄疸以结合胆红素增高为主,黄疸的鉴别诊断,非结合胆红素升高为主以结合胆红素增高为主 肝外胆管阻塞 肝内胆管阻塞 肝内胆汁淤积 肝炎、药物性肝病 妊娠期多发性黄疸 Dubin-Johnson综合症,黄疸的发生机制和特征,昆明医学院附属延安医院 高 青,溶血性黄疸,溶血性黄疸病因和发病机制,破坏场所 血管内溶血：血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症
3、等破坏机制 1)红细胞本身缺陷而致脆性增加 形态异常（遗球）酶的异常血红蛋白结构异常（镰状细胞贫血） 2）血浆中存在溶血因素 生物因素免疫因素化学因素物理因素,溶血性黄疸临床特征,可有与相关病史：输血、药物、感染、家族史等急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血发应，慢性时反应较小一般不重，巩膜见轻度黄疸，呈浅柠檬色TB增高，除溶血危象外，一般0.5（0.6）LP-X增高，300mg/dl，多肝外梗阻CEA胰腺特异抗原PaA（21.5ng/ml），胰腺癌阳性率70，胆石症33，胰腺炎21CA50与CA19-9多认为是胰腺癌的标志物,梗阻性黄疸的诊断 影像学,B超，首选CT：诊断胆管扩张准确率94，梗阻病
4、因准确率80， 可判断 1.梗阻水平：肝内、胰上、胰段、壶腹段 2.梗阻病因：扩张胆管逐渐同心性变细之距离大于2cm，则为良性；判断肿瘤侵犯血管脏器、手术切除率约42,MRCP定位诊断：对结石梗阻部位显示率为100，对其他的显示率为66.7100定性诊断：术前诊断结石正确率76.9，恶性占位准确率33.366.7,ERCPPTCB超或CT引导，成功率98，与手术符合率达94.4并发症：胆瘘、胆囊穿孔、出血、胆管炎、败血症、感染性休克甚至死亡Sirenek发生率18，宜先行无损伤检查或ERCP，必要时选择PTCRCT（19962001，312例）：PTBD未能降低手术死亡率（肿瘤源性）如PTBD
5、本身不带来并发症，则术前胆道引流确可减少术后并发症权衡胆道引流的利与弊，术前不宜列为常规，其带来减少术后死亡率和并发症率的利益并不能被其缺点所补偿，应在具体条件下采用，又且PBD延长了住院时间,几种影像的比较,李海民窦科峰等 114例经病理或临床证实的胆系恶性黄疽PTC、ERCP、MRCP 病因诊断准确率 97.2%、93.8%、85.3% 并发症发生率 9.5%、10.5%、0与MRCP有显著差异(P0.05)胆系恶性梗阻病因诊断准确率PTC和ERCP优于MRCP三者分别更适合用于肝门部、壶腹部及胆管中段恶性黄疽,梗阻性黄疸的诊断 术中诊断,小剖腹肝胆管造影：OTHC，未推广术中胆管、胰管造
6、影术中超声术中胆道镜术中胆道测压术中活检,医源性梗阻性黄疸,病因胆总管残余结石胆道损伤：1.解剖变异2.炎性粘连3.技术原因其他胆总管探查术后，T管端扭曲堵塞过紧过密的缝合胆总管壁，使胆总管变窄，造成阻塞胆总管下端的手术，诱发胰腺炎，水肿压迫胆总管壶腹部及oddi括约肌疤痕狭窄，其中30%的患者可出现黄疽,诊断,早期诊断，尽快修复有上腹部手术(尤其是胆囊切除术)史早期出现皮肤、巩膜的黄染，并进行性加重，伴有感染并出现寒颤、高热等上腹不适并出现持续性的腹痛，伴阵发性加剧的右上腹绞痛小便呈深黄色肝功能、小便常规检验均提示为梗阻性黄疽的表现,辅助检查：术后B超、CT有肝内胆管扩张的，可PTC，将狭窄的胆管及狭窄以上的胆管完全显示，充分了解梗阻以上的胆管的情况。必要时ERCP，可了解梗阻以下的部位（胃大部切除、胆肠内引流的受限）亦可MRCP，可显示狭窄部位、扩张程度及是否合并结石T管造影通过检查，在确诊的同时应全面了解病变的部位、性质、程度、合并症等情况,谢谢！,
