1、 第 1聯 學 會 :台南市安平區華平路 21 巷 33 號 Tel : 06-2936611 傳真 : 06-2936600 網 址 :www.amtbtm.org 信用卡定期定額捐款授權書 編號： 經辦人： 填表日： 年 月 日 持卡 人姓名 出生年月日 身分證字號 E - MAIL 會訊 索 取 要 不要 聯絡電話 （ O） （ H） （手機 ） 通訊地址 捐款期限 自民國 年 月 日起至 年 月 日止 (共 計 期 ) 捐款金額 每月護持金額： 捐款項目 護持會務 $ 法寶流通 $ 護生濟貧 $ 網路 及 電視 弘法 $ 收據 抬頭： 同持卡 人或 其他 開立方式： 紙本 月寄 年寄
2、(每年 3、 4 月郵寄 ) 免寄 電子 (無紙本，由本會上傳國稅局 ) 同意上傳，必填身分證字號： 郵寄地址 同通訊地址 或 定期定額 捐 款 信用卡資料 發卡銀行： 銀行 信用卡別： VISA MASTER JCB 聯合信用卡 信用卡號： 有效期限：至西元 年 月 持卡人親筆簽名： （與卡片背面簽名一致） 簽署日期： 年 月 日 其他捐款方式 郵政劃撥帳號 :31420901 戶名：社團法人台南市淨宗學會 銀行轉帳 :台灣企銀台南分行 銀行代碼 :050 帳號 :715-12-000521 戶名 :社團法人 台南市淨宗學會 如以電匯、 ATM 方式捐款，請務必傳真或來電告知您的姓名、電話、
3、地址、存摺帳號後五碼、匯款銀行、金額及匯款日期，以便我們核對及寄發收據。 備註 : 一、本授權書一式二聯，第 1 聯由 社團法人台南市淨宗學會 保存，第 2 聯由捐款人留存。 二、請確認每份皆已 簽名， 信用卡可 用 傳真 或親送、 掛號郵寄至本學會財務組收。 三、 此授權書 ， 捐款者若欲暫停請來電 (06-2936611 轉 121)告知 第 2聯 學 會 :台南市安平區華平路 21 巷 33 號 Tel : 06-2936611 傳真 : 06-2936600 網 址 :www.amtbtm.org 信用卡定期定額捐款授權書 編號： 經辦人： 填表日： 年 月 日 持卡人姓名 出生年月日
4、 身分證字號 E - MAIL 會訊索 取 要 不要 聯絡電話 （ O） （ H） （手機 ） 通訊地址 捐款期限 自民國 年 月 日起至 年 月 日止 (共計 期 ) 捐款金額 每月護持金額： 捐款項目 護持會務 $ 法寶流通 $ 護生濟貧 $ 網路 及 電視 弘法 $ 收據 抬頭：同持卡人或其他 開立方式： 紙本 月寄 年寄 (每年 3、 4 月郵寄 ) 免寄 電子 (無紙本，由本會上傳國稅局 ) 同意上傳，必填身分證字號： 郵寄地址 同通訊地址 或 定期定額 捐 款 信用卡資料 發卡銀行： 銀行 信用卡別： VISA MASTER JCB 聯合信用卡 信用卡號： 有效期限：至西元 年 月
5、 持卡人親筆簽名： （與卡片背面簽名一致） 簽署日期： 年 月 日 其他捐款方式 郵政劃撥帳號 :31420901 戶名：社團法人台南市淨宗學會 銀行轉帳 :台灣企銀台南分行 銀行代碼 :050 帳號 :715-12-000521 戶名 :社團法人台南市淨宗學會 如以電匯、 ATM 方式捐款，請務必傳真或來電告知您的姓名、電話、地址、存摺帳號後五碼、匯款銀行、金額及匯款日期，以便我們核對及寄發收據。 備註 : 一、本授權書一式二聯，第 1 聯由 社團法人台南市淨宗學會 保存，第 2 聯由捐款人留存。 二、請確認每份皆已簽名 ，信用卡可用傳真或親送、掛號郵寄至本學會財務組收。 三、此授權書， 捐款者若欲暫停請來電 (06-2936611 轉 121)告知
