附件 32017 年顺德区科技创新券兑现申请表申请时间： 年 月 日 单位名称（盖章）联系人 联系电话 电子邮箱联系地址户名开户行申请兑现单位信息银行账号信息账号单位名称服务机构信息 联系人 联系电话 电子邮箱项目名称 项目类型以下 4 项选一项：1、研究开发服务2、检验检测服务3、科技中介与推广服务4、科技服务外包 申请科技创新券金额万元 注：此项填项目原申请科技创新券金额，可上顺德经科局项目审批及绩效管理系统查询。发票金额万元注：需由本项目服务机构提供本项目科技服务所开具。项目信息申请兑现金额万元 注：申请兑现金额不得超过项目原申请金额且不得超过发票金额 50%。项目开展情况开发新产品（材料、设备、仪器等） （个、台套）开发新技术（工艺） （项）申请专利/发明专利（件）授权专利/发明专利（件）其它知识产权（项、件、个）培养高层次人才（人）新增就业人员（人）新增研发投入（万元）其他新增销售收入（万元）新增利润（万元）新增税收（万元）新增出口创汇（万美元）项目绩效项目成果其他真实性声明我单位声明：此次申请科技创新券兑现提交的所有材料均真实、合法；如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此申明！企业盖章：企业法定代表人或授权代表签字： 日 期：佛山市顺德区产业服务创新中心初审审核意见（盖章）年 月 日顺德区经济和科技促进局审核意见（盖章）年 月 日
