1、 编号：工伤保险费补缴审核确认表申请单位：xxxxxxxx单位地址：xxxxxxxx邮政编码：xxxx联系人：xxx(申请人)联系电话：xxxxxxxx(申请人)填表日期：xxxx.xx.xx厦门市人力资源和社会保障局印制工伤保险费补缴审核确认表用人单位 xxxxxx 社保登记号 xxxxx单位信息职工总数 xx 缴交社保人数 xx工伤职工姓 名xxx 身份证号 码xxxxxxxxxxxxx受伤时间 x 年 x 月 x 日 x 时 地税部门受理申报时间x 年 x 月 x 日 x 时缴费时间x 年 x 月 x 日 x 时 补缴期间 xxxxxxx职工信息伤残等级 xx 医疗费总额 xxxxx本次
2、缴交人数xx 人均缴交月数 xx缴交总额xxxx是否全员参保 x补 缴 信 息申 请 意 见我单位已按照工伤保险条例（国务院令第 578 号）第六十二条的规定，将本单位所有未参保职工及其未参保期间应缴纳的全部工伤保险费、滞纳金缴交完毕，现申请补缴确认，并接受相关部门的工伤保险费缴交情况执法监督检查。法人（负责人）签名：(必签)公 章年 月 日附送资料：1、单位全部职工的花名册及职工工伤保险参保资料证明；2、出具地税机关已受理的社会保险费征收帐目出错（补缴）申请表复印件及缴费凭证复印件；3、受伤职工初次就诊病历及身份证复印件；4、本表一式三份，社会保 险行政部门、经办机构和用人单位各一份。劳动监察执法检查意见单位公章经办人： 签发人： 年 月 日区社会保险行政部门意见单位公章经办人： 签发人： 年 月 日市社会保险行政部门意见单位公章经办人： 签发人： 年 月 日
