1、建设工程生产安全事故现场调查信息表事故工地名称： 监督站： 检查日期： 一、工程概况工地地址 开工日期 工程类别 工程专业工程性质 工程规模（面积） 结构类型 工程进度注：表中工程类别、工程专业、工程性质等内容请按照“上海市建筑建材业管理信息系统”网上安全事故快报中相关选项进行填写。二、事故概况事故日期 事故时间 天 气事故发生区域（区县及所属环线）死者姓名 性 别 学 历 出生年月籍 贯 技能等级 工 种 体检、健康情况工 龄 进入工地时间 信息卡办理情况 是否签订劳动合同综合保险 事故类型 事故部位 是否为危险性较大 分部分项工程事故原因 违规违章 防护设施 安全管理 机械设施 其它 是否
2、拍摄事故 部位照片三、事故涉及单位、人员配备建设单位 联系人 联系电话注册地 资质等级项目经理姓名(合同明确人员) 联系电话项目负责人安全生产考核合格证书编号总包单位信 息专职安全员姓名（主要负责人） 联系电话安全管理人员安全生产考核合格证书编号注册地 资质等级项目经理姓名(合同明确人员) 联系电话项目负责人安全生产考核合格证书编号专业分包单位信息专职安全员姓名（主要负责人） 联系电话安全管理人员安全生产考核合格证书编号注册地 资质等级项目经理姓名(合同明确人员) 联系电话项目负责人安全生产考核合格证书编号事故单位信 息专职安全员姓名（主要负责人） 联系电话安全管理人员安全生产考核合格证书编号
3、注册地 资质等级监理单位信 息 总监理工程师姓名（企业委托人员） 联系电话 总监证书编号四、现场安全基础管理总包单位 应配安全员数量 实际配备安全员数量 是否企业委派专业分包单位 应配安全员数量 实际配备安全员数量 是否企业委派安全管理人员管理事故单位 应配安全员数量 实际配备安全员数量 是否企业委派日检查记录周检查记录总包单位月自评记录分包网上增报数量 事故单位增报情况安全质量标准化管理监理单位 月评价记录 每月、季复核总包对分包单位的评分 对分包单位竣工评定重大危险源管理 总包单位网上申报情况 监理单位初审情况超过一定规模危险性较大工程专家评审情况隐患排查管理 总包单位月度申报情况 监理单
4、位月度复核情况组长、组员工地安保体系审核认证情况 审核单位 审核时间通过时间（是否在有效期内）不合格项（数量）五、现场大型机械管理情况检测单位大型机械设备数量塔吊 台人货梯 台井架 台是否配备机械管理员 机械安装告知 使用登记六、工程经营行为情况建设程序立项 用地许可证规划许可证 招标投标施工图审查 施工许可证质量监督 安全监督存在问题承发包关系资质 资格 合同履约存在问题六、工程安全监督概况日常监督频率 事故发生前最近一次到位日期 日常整改单、暂缓单数量 安全质量标准化季 度复核情况重大危险源日常监督到位情况七、现场安全概况必查项：1、总、分包交底；2、专项方案的编制、审批、 交底、验收、检查；3、对作业人员的安全教育、交底；4、特殊工种持证；5、个人防护用品配置；6、检查巡视情况与事故相关的检查存在问题：检查内容：施工单位工地现场检查情况存在问题：必查项：1、总、分包企业资质、人员资格审查（相符情况）；2、危险性较大工程方案审核、备案；3、专项实施细则的制定、实施；4、巡视检查、联系单、通知单、停工单、安全专报与事故相关的检查存在问题：检查内容：监理单位工地现场检查情况存在问题：备注：填表人： 填报日期： 填表单位：
