1、学科代码： 江苏省高等学校教师职务任职资格评审表学 校 名 称： 姓 名： 所 在 院（系）： 教 研 组（室）： 送审学科（专业）： 现任专业技术职务： 拟评审任职资格： 填表时间： 年 月 日江 苏 省 教 育 厅 制江 苏 省 职 称 工 作 领 导 小 组 办 公 室 监 制填 表 说 明1、本表供高等学校教师 专职科研人员、教育管理研究人员、 实验技 术人员申报专业技术职务任职资格使用，申报高级职务一式三份，申报中级职务一式二份。2、“学科代码”指评审学科目录中的学科代码。3、本表第 1 页至第 12 页的内容由本人填写，由学校人事部门及有关业务部门审核；其余内容均由学校有关职能部门
2、填写。4、按表中各栏目要求认真填写。具体内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员水平、能力和实绩。若某些栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。5、本表用钢笔、 签字笔填写，或用 计算机打印。6、填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。一、基本情况姓 名 性别 民族 出生年月出 生 地 身体状况 参加工作时间身份证号码高校教师资格证书号码政治面貌 现任党政职务 高校工作年限最高学历及取得时间最高学位及取得时间现从事专业、研究方 向及 年 限现聘岗位现任专业技术职务及任职资格何时经何评委会评审现专业技术职务首聘时间拟 评 职务资格参加及何任学何术职团务体社会兼职荣誉称号、表彰
3、奖励名称获奖时间授奖部门 获奖级别 排名/总人数任现和职荣以誉来称获号何 、表受彰何奖处励分 处分：注：1现聘岗位指教师岗、专职科研岗、实验技术岗、专职辅导员岗、双肩挑岗、管理岗。2奖励指政府及政府相关职能部门组织的与本人现从事工作相关的奖励。 1 二、学习、工作、经历1、学习经历毕业国家、学校 所学专业 学制 学 历 学位 毕（肄）业及时间从学高中历毕业情后填况起2、工作经历（含主要进修经历）起止时间 在何地、何学校（单位）工作、进修及任何职 备 注 2 三、任现职以来继续教育情况1、进修情况起止时间 进修国家、学校或单位 进修内容 进修成绩 备 注2、参加职称外语考试、计算机信息技术应用能
4、力考核、基础理论课程考试情况时 间 组织单位 科 目 成 绩 合格证号 备 注3、参加学术交流情况时 间 组织单位 学术交流内容 提交研究成果情况 本人承担情况 备注注：1第 2 栏限填国家人社部、省人社厅和省教育厅组织的职称外语考试、计算机信息技术应用能力考核和基础理论课程考试。2第三项须附相关的证明材料。学校人事（职称）部门对第一至三项内容的审核意见：审核人签字： 人事（职称）部门盖章年 月 日 3 四、任现职以来教学工作情况1、任现职以来完成教学工作情况起止年月 讲授课程名称及 其他教学工作 课程性质 授课对象 及人数 总课内学时数 备 注注：课程性质指专业课、基础课、专业基础课、公共课
5、等。 4 2、指导研究生、进修生、青年教师情况3、教学改革方面的成绩4、课程建设、实验室建设方面的实绩注：第四项限申报高校教师、实验技术、专职科研和学生思想政治教育教师职务任职资格的人员填写。学校教务部门对第四项内容的审核意见：审核人签字： 教务部门盖章年 月 日 5 五、任现职以来科研工作情况1、任现职以来发表、出版论文、论著、教材情况题 目 何年何月在何刊物发表或何出版社出版 本人承担部分及字数(注明排名) 获奖情况（注明奖励部门、获奖级别及排名）62、任现职以来承担并完成科研任务、取得科研成果情况（包括教学研究成果）起止年月 科研项目、 课题名称 项目来源 及类别 本 人 角 色 及完成
6、情况成果获奖、专利及效益情况(注明 授 奖 部 门 、 奖励级别及排名)3、任现职以来起草、制定的重要文件、重要报告目录时 间 文件、报告题目 本人角色及承担部分 使用范围及产生效益 备 注注：1第五项中，论文、论著须为公开发表或正式出版的；科研成果必须是通过鉴定、已经完成准予结题或通过规模生产已经转化为现实生产力的。2第 3 栏限申报学生思想政治和教育管理研究职务任职资格的人员填写。学校科研部门对第五项内容的审核意见： 学校有关部门盖章审核人签字： 年 月 日7六、任现职以来专业实践情况起止年月 累计天数 实践单位实践形式或主要内容本人承担任务效果、成绩注：1第六项高等职业院校教师必须填写。2第六项须附相关证明材料。学校有关部门对第六项内容的审核意见： 学校有关部门盖章审核人签字： 年 月 日
