1、 P： 第 1 页姓 名 孟繁程 出 生 地 北 京性 别 男 性 职业及工 种 居 民年 龄 50 岁 民 族 汉 族 婚姻状况 已 婚 工作单位：宣武区红义物业管理公司家庭地址：宣武区三义西里七号楼三门 201病史记录日期 2004 年 03 月 19 日 9：30入院日期 2004 年 03 月 19 日 9：00病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛 10 余年，加重 1 周。【现病史】患者自述近 10 年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及 晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达 160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平
2、” 等降 压药物治疗，血压控制在 120/80mmHg 左右。1 周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病 级” 收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无 药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。【家族史】子女体健，家族中无遗传性、 传染性病史。【体格检查
3、】体温 37.1 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/ 分 血压 150/95mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位， 查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗 测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫 绀，口腔粘膜光滑无 溃疡 ，咽无充血，双 侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒 张，无 颈动脉异常搏动， 颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，P： 第 2 页未
4、闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第 V 肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率 78 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无 压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关 节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双 侧肱二、三头肌腱反射及膝、
5、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。【辅助检查】血常规：Hb141g/L、WBC7.81109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.231012/L，尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。 【最后诊断】 【初步诊断】1. 高血压病级 （极高危） （2004-03-19） 2. 高脂血症 （2004-03-19）3. 上呼吸道感染（2004-03-19）签名： 高血压病级 （极高危）签名： 右侧 cm 肋间 左侧cm2.0 2.03.0 3.04.0 5.0 8.5左锁骨中线距前正中线约 9.0cmP： 第 3 页姓名：孟繁程
6、性别：男性 年龄：50 岁 婚否：已婚 科别：心内一科入院时间：2004-03-19 ，9：00出院时间：2004-04-13 ，8：00【入院情况】患者主因间断性头晕头痛 10 余年，加重 1 周于 2004-03-19 09：00 入院。查体： 脉搏 78 次/分 血压 120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未 闻及干湿性 罗音。心界无明显扩大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律 大致正常心电图。 0 0【入院诊断】1.高血压级 极高危【诊疗经过】患者入院后各
7、项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.231012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾 功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇 6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯 2.25 mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图 示：窦性心律 大致正常心电图。院后 给予控制血压、 调脂等综合治疗。【出院诊断】1.高血压级 极高危 2.高脂血症 3.上呼吸道感染【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。 查体：血压130/70mmHg，心率 72 次 /分 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率 72 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余 查体未见明显异常。患者及家属要求出院， 请示上级医师后予以办理。【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治 疗，定期复查（1 月）；3、不适随诊。P： 第 4 页签名：
