1、一） 营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。【诊断依据】主要依据：* 形体改变(超重或肥胖)* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的 10%20%* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：? 把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等* 代谢紊乱? 活动量少【预期目标】1、 病人能叙述减轻体重的主要措施。2、 病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。3、 病人能认识到体重过重的危险。4、 病人开始执行锻炼计划。5、 病人体重有下降趋势。【护理措施】1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原
2、因。2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、 指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、 鼓励病人实施减轻体重的行为。（二） 营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据：? 形体改变? 按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降 10%20%或更多次要依据：* 不能获得足够的食物*
3、 有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食* 各种引起厌恶进食的患者* 不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍* 缺乏饮食知识【预期目标】1、 病人能描述已知的病因2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性4、 病人接受所规定的饮食5、 病人体重增加_kg【护理措施】1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、 根据病人的病因制定相应的护理措施5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三） 有感染的危险【
4、定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。【诊断依据】主要依据：* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因* 有促成因素和危险因素存在危险因素* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物 pH值变化、肠蠕动变化。* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要依据：* 有急慢性疾病* 营养不良* 药物因素* 避免与病原体接触的知识不足* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关【预期目标】1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。2、 病人能描述可能会增加感染
5、的危险因素。3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。【护理措施】1、 确定潜在感染的部位。2、 监测病人受感染的症状、体征。3、 监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交*感染。9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、 根据病情指导病人做适当的活动，保
6、持正确体位。11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等） 。（四） 有体温改变的危险【定义】个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。 （个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态） 。【诊断依据】主要依据：? 有危险因素存在危险因素* 年龄过大或过小* 体重过重或过轻* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中* 各种原因引起脱水* 活动过多或过少* 药物引起血管收缩或血管扩张* 新陈代谢率的变化* 脑部疾患* 有感染存在次
7、要依据：* 疾病与创伤* 惯于久坐的生活方式【预期目标】1、 使病人的体温维持在正常范围内。2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。3、 病人/家属能说出体温过高 /体温过低的早期表现。【护理措施】1、 监测体温变化。2、 保持环境温度稳定。3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。体温过低 体温过高 体温低于 36 虚弱思维能力障碍 头痛脉搏和呼吸减慢 脉搏加快血压降低 皮肤干燥定向力障碍/意识模糊 易怒嗜睡 体温超过 37情感淡漠皮肤摸着硬而冷腹部凉而硬低血糖5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。6、
8、指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。体温过低 体温过高穿上合适的衣服 调整衣服保持适当的营养 肥胖者减肥保持环境温度稳定 保持环境温度稳定 增加活动量 热天限制活动量在温暖的环境洗澡 采用物理降温炎热夏季调节室内温度7、 对出院病人/家属提供出院指导。（五）体温调节无效【定义】个体在面临有害因素或变化的外界因素时 ，处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。【诊断依据】体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。* 与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）* 与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化【预期
9、目标】1、 体温能维持在正常范围内。2、 病人/家属能解释避免热量丧失的方法。【护理措施】1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射） 。2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热） 。4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。5、 监测体温并查清原因。6、 指导怎样预防体温过高或过低。（六）便秘【定义】个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。【诊断依据】主要依据：* 干、硬的粪便* 排便次数少于每周三次次要依据：* 肠蠕动减弱音*
10、 自述在直肠部有饱满感和下坠感* 腹部可触及硬块* 活动量减少可能出现现象：* 腹痛* 食欲减退* 背痛或头痛* 日常生活受干扰* 使用缓泻剂【预期目标】个人将能够：1、 病人表现排便型态正常。2、 病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。【护理措施】1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。2、鼓励每天至少喝 15002000ml 的液体（水、汤、饮料） 。3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。4、 建议早餐前 30 分钟喝一杯水，可刺激排便。5、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、 病人排便期间，提供
11、安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、 交待可能会引起便秘的药物。8、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。（七）腹泻【定义】个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。 ）【诊断依据】主要依据：* 排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上* 腹部疼痛次要依据：* 食欲下降* 恶心、腹部不适* 体重下降【预期目标】1、 描述所知道的致病因
12、素。2、 病人主诉排便次数减少。3、 病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。4、 食欲逐渐恢复正常。【护理措施】1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、 评估病人脱水体征。5、 注意消毒隔离，防止交*感染。6、 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、 按医嘱给病人用有关药物。8、 按医嘱给病人补足液体和热量。9、 告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、 指导病人良好卫生生活习惯。11、 对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。
13、（八）排尿型态异常【定义】是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态。【诊断依据】* 排尿困难* 尿急* 尿频* 尿滴沥* 遗尿* 尿潴留* 夜尿* 大量尿液残留【预期目标】个人将能够：1、 排尿节制（在白天、黑夜、24h 中具体化） 。2、 确认尿失禁的原因及治疗依据。【护理措施】1、 确认是否有急性成因：（1） 感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2） 肾病（3） 肾结石（4） 药物治疗（5） 麻醉作用2、 如果急性成因确定，则请教泌尿专家。3、 如果出现尿失禁，确定其类型。评估：（1） 排尿节制的既往史。（2） 尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间） 。（3） 使尿失禁出现
14、增加的因素：* 咳嗽* 笑* 站立* 床上翻身* 上卫生间迟缓* 当激动的时候* 离开卫生间* 跑步（4） 排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少。（5） 感觉有急迫尿意后，延迟排尿的能力。（6） 排尿之后的解脱感：* 完全解脱* 膀胱排空之后仍有排尿的欲望（九）功能性尿失禁【定义】是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态。【诊断依据】主要依据：（一定存在）* 在到达厕所之前或途中尿失禁【预期目标】1、 病人尿失禁次数减少。2、 描述尿失禁的成因。3、 使用适当的设备来帮助排尿、移动和穿衣。4、 消除或尽量减少家中的环境障碍。【护理目标】1、 确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如
15、：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染） 。2、 评估感官/认知障碍。3、 评估运动/移动障碍。4、 减少环境障碍：（1） 妨碍物，照明灯光和距离。（2） 适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。5、 如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。6、 对于有认知障碍的病人，分别在每 2h，在饭后和睡前提醒上厕所。7、 对于上肢功能有障碍的病人：（1） 评估病人脱、换衣服的能力。（2） 宽松的衣服便于病人把握控制。（3） 如果必要提供穿衣帮助。8、 向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。9、 对老年人的护理措施：（1） 强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。（2） 解释不要因为害怕尿
16、失禁而限制液体的摄入。（3） 解释不要到口渴时才饮水。（4） 教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。（十）反射性尿失禁【定义】是指个体处于在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见的不自觉的排尿的一种状态。【诊断依据】主要依据：（一定存在）? 不能意识到膀胱充盈? 无急于排尿感或无膀胱饱满感，伴随自发的排尿的无意识反射次要依据：? 神经的损伤（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致）【预期目标】个体将能够：1、 报告个人满意的干燥清洁状态。2、 尿的残余量不超过 50ml。3、 用诱导机制刺激反射性排泄。【护理措施】1、 向病人解释治疗依据。2、 教病
17、人皮肤的诱导机制：（1） 在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效） 。（2） 指导病人：* 取半坐位置* 直接瞄准膀胱壁敲打* 频率为 5 秒钟 78 次（共 50 次）* 只用一只手* 围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点* 继续刺激直至一次正常的排尿开始* 大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空* 一到两组刺激敲打后没有反应，表明再没有尿要排出3、 如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤 23 分钟。4、 每个步骤之间隔一分钟。* 敲打阴茎头* 捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地）* 敲打大腿内侧5、 鼓励病人至少每 3h 就排泄或诱导一次。6、 可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用 Va
18、lsalva 手法。7、 告诉病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄，以免膀胱过分的膨胀。8、 如果必要，安排间歇性导尿。9、 指导病人了解反射失调出现的症状和体征：（1） 血压升高，脉搏下降。（2） 脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗。（3） 脊椎损伤处水平以下的湿冷。（4） 头遭重击般疼痛。（5） 鼻塞。（6） 焦虑“死亡即将来临的感觉” 。（7） 鸡皮疙瘩。（8） 视线模糊。10、指导病人采取措施消除或减少这些症状：（1） 头部抬高。（2） 量血压。（3） 排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式） ；用利多卡因润滑剂润滑导管。11 在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道是
19、否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。12、 如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生，或寻求急诊帮助。13、 指导病人携带识别卡，卡上说明症状、体征和处理方式，以防在事故中病人无法对他人解释。（十一）压迫性尿失禁【定义】是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种状态。【诊断依据】主要依据：? 主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象（通常少于50ml）次要依据：* 尿频、尿急【预期目标】个体将能够：1、 报告压力性尿失禁减少或消除。2、 解释尿失禁的成因和治疗依据。【护理措施】1、 评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。2、 向病人
20、解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。3、 教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量（Kegel 锻炼） 。（1） 对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。（2） 对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4 秒钟，然后放松；这样重复 10 次，每天 610 组。 （必要时，可以增加到每小时 4 组） 。（3） 指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。4、 解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：（1） Kegel 锻炼。（2） 病人如果想减肥，可寻求社区活动帮助。（3） 每 2h 排泄一次。（4） 避免长时间站立。5
21、、 解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系，建议使用雌性激素阴道乳膏。6、 对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。7、 对母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹压：（1） 避免长时间的站立。（2） 告知至少每 2h 排尿一次的好处。（3） 教授 Kegel 锻炼。（十二）急迫性尿失禁【定义】是指个体处在突发的强烈排尿欲望下无意识排尿的一种状态。【诊断依据】主要依据：? 尿急、尿频（多于每 2h 排尿一次） ，膀胱收缩或痉挛次要依据：? 夜尿（每夜多于 2 次）? 排尿量减少（少于 100ml）或量大（多于 550ml）* 不能及时赶到厕所就排尿【预期目标】病人能控制尿液排出。【护理措施】1、 遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。2、 向病人介绍环境，厕所位置。3、 教病人制定定时去厕所的时间表。4、 及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。（十三）尿潴留【定义】是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态（溢出性尿失禁） 。【诊断依据】主要依据：? 膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿次要依据：* 膀胱充满感
