1、PIO护理问题(护理诊断)PIO 是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO 方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。一定义1 护理诊断:是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。2 护理问题: 不能用 NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断加以描述的健康问题。3 护理诊断与护理问题的区别护理诊断仅指 NANDA 体系中所提出的条目，有明确的定义和诊断依据，均经过科学的论证；护理问题没有准确的定义和诊断依据
2、。护理诊断的前身是护理问题，经过研究论证，护理问题可能发展为标准的护理诊断，也可能被证实为错误的、重复的或不严谨的二、护理诊断的分类方法及标准1 现存的护理诊断现存的护理诊断是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存的”省略。例如：“清理呼吸道无效”和“焦虑”即为现存的护理诊断。2 潜在的护理诊断潜在的护理诊断是指服务对象目标尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行处理就一定会发生的问题。用“有的危险” 进行描述，如“有感染的危险”即为潜在的护理诊断。3 健康的护理诊断健康的护理诊断是指个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床诊断。例如“母乳喂养有效”。4
3、 综合的护理诊断综合的护理诊断是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。三、护理诊断的陈述戈登主张护理诊断的陈述应包括 3 部分：健康问题、症状或体征、相关因素。1 健康问题 包括服务对象现存的和潜在的健康问题。2 症状或体征 是指与健康问题有关的症状或体征，例如急性心肌梗死时心前区疼痛是此人健康问题的重要特征。3 原因 是指影响服务对象健康状况直接因素、促发因素或危险因素。4 一个完整的护理诊断通常由三部分构成，健康问题、症状或体征、相关因素，又称 PES 公式，例如：营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关（E）但目前临床上趋向将护理诊断简化为两部分，即：P+E 或
4、S+E。例如：皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关（E）。四 书写护理诊断的注意事项1 护理诊断所列名称应明确、简单易懂。2 护理诊断应是由护理措施能解决的问题。3 一个护理诊断针对一个健康问题，并且应规范化。4 护理诊断应指出护理的方向，有利于制定护理措施，故必须列车原因，潜在的护理诊断应列出危险因素。5 列出护理诊断应贯彻整体的观点，作全面的诊断，故一个病人可有多个护理诊断， 并随病情发展而变化。6 避免使用可能引起法律纠纷的语句 例如：将一个长期卧床的病人的护理诊断书写为“皮肤完整性受损：与护士未及时翻身有关”，可能会引起法律纠纷对护理人员造成伤害。7 避免价值判断 护理诊断是为了帮助病人而非批评病人，因避免做出带有价值判断的护理诊断，如“知识缺乏：与智商太低有关”之类的文字。
