1、 上海市 城乡居 民 最低生活保障 申请表 （ 2013 版） 新申请 复审 区（县） 街道（镇） 居（村）委 户主 姓名： 邮政编码 ： 联系地址： 固定 电话 ： 手机号码： 档案编号： 上 海 市 民 政 局 监 制 填 表 说 明 一、本表为上海市城乡居民 最低生活保障 专用申请表，有关内容由申请家庭按要求填写。 二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。 三、封面中的 档案 编号，由工作人员根据 相关要求 填写。 四、 家庭成员基本情况申报表、 个人可支配收入申报表 、 个人货币财产申报表 、 家庭实物财产申报 表由申请人填写 。 五 、从业人员收入证明由所在单位填
2、写。 六 、 城乡居民 最低生活保障 调查审批表由 申请地 的 社会 救助 管理 审批 机关填写。 申请表 委托填写事项 本表是否为 申请者 本人 亲自 填写 ： 是 （请直接进入下一页填写） 否 （ 由 他人 代为填写， 请填写 下表 ） 申请表填写 委托书 受 委 托 人 姓名 身份证号码 联系地址 联系方式 委托 填表理由： 委托人签字： 受 委 托人签字： 年 月 日 申请事由 本家庭因以下原因： 无劳动能力 （ 残疾、大重病、年老等 ） 收入低 （ 打零工、工资低、保险金低等 ） 无工作（ 失业、协 保、就学、无业等 ） 其它（具体注明）： 申请本市城乡居民 最低生活保障 ，请予以批
3、准。 户 主 签 字 ： 年 月 日 承诺和授权 承 诺 本人及家庭成员了解上海市城乡居民最低生活保障申请政策，现郑重承诺： 1、表格中所填写的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假和隐瞒； 2、享受最低生活保障待遇 期间 ，家庭成员数或者家庭经济状况发生变化 的 ，在 10 个工作日内主动向管理审批机关告知变更情况；自觉接受并配合管理审批机关的定期核查； 3、在申请和享受最低生活保障待遇期间，自愿接受街道办事处、乡镇人民政府提供的职业技能培训或就业介 绍。 如不履行上述承诺，愿停止申请或者停止享受最低生活保障待遇，并承担相应法律责任。 授 权 本人 及家庭成员 授权并配合辖区内街
4、道（乡、镇）社会救助机构、上海市居民经济状况核对中心分别对 本人及家庭成员的 经济状况进行 定期 核查 和不定期核查 ，包括 调查本人及家庭成员的存款、有价证券、机动车辆、房屋等情况 。 户 主 签 字 ： 家庭成员签字： 年 月 日 家庭成员基本情况申报表 户主情况 姓名 性别 男 女 证件号码 户籍性质 本市城镇 本市农村 非本市户籍 无户籍 外国 籍 证件类型 身份证 外国护照 无身份证 医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号 民族 户籍地址 居住地址 婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 是否学生 是 否 学习阶段 学龄前 小学 初中 高中 中专、职校 大专、高职 大学 其它 工作
5、单位 所在学校 就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它 文化程度 硕士研究生及以上 本科 大专、高职 中专 技校 高中 初中 小学 文盲半文盲 学龄前 劳动能力情况 有劳动能力 部分丧劳 大部分丧劳 完全丧劳 无劳动能力（ 16 岁以下或仍就读、法定退休人员） 患大重病名称 慢性肾衰竭（ 尿毒症 ） 精神病 恶性肿瘤 再生障碍性贫血 急性和中晚期慢性肝炎 心脏瓣膜置换手术 冠状动脉旁路手术 颅内肿瘤手术 其它 大重病 持证残疾情况 肢体 精神 智力 视力 听力 言语 享受何种养老保障 城镇职工养老保险 小城镇养老保险 城镇居民养老保险 新型农村养老保险 农村养老保险 遗属补助 商业保
6、险 不参加养老保险 其它 享受 何种 医疗 保障 城镇职工基本医疗保险 总工会职工互助保障计划 商业保险 小城镇医疗保险 中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障 外省市职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 社区市民医疗帮困计划 家属劳保 新型农村合作医疗 失业大病 70%报销 不参加医疗保险 水费帐单 识别号类型 帐号 户号 销根号 卡号 统分号 用户代码 统册号 表号 其它 具体识别号 燃气费帐单 识别号类型 用户编号 合同号 电费帐单户号 具体识别号 家庭主要成员情况 与户主关系 姓名 证件号码 户籍性质 本市城镇 本市农村 非本市户籍 无户籍 外国 籍 证件类型 身份证 外国护 照
7、 无身份证 医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号 性别 男 女 户籍地址 居住地址 婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 民族 是否学生 是 否 学习阶段 学龄前 小学 初中 高中 中专、职校 大专、高职 大学 其它 工作单位 所在学校 就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它 文化程度 硕士研究生及以上 本科 大专、高职 中专 技校 高中 初中 小学 文盲半文盲 学龄前 劳动能力情况 有劳动能力 部分丧劳 大部分丧劳 完全丧劳 无劳动能力（ 16岁以下或仍就读、法定退休人员） 患大重病名称 慢性肾衰竭（尿毒症） 精神病 恶性肿瘤 再生障碍性贫血 急性和中晚期慢性肝炎 心脏瓣膜置
8、换手术 冠状动脉旁路手术 颅内肿瘤手术 其它大重病 持证残疾情况 肢体 精神 智力 视力 听力 言语 享受何种养老保障 城镇职工养老保 险 小城镇养老保险 城镇居民养老保险 新型农村养老保险 农村养老保险 遗属补助 商业保险 不参加养老保险 其它 享受 何种 医疗 保障 城镇职工基本医疗保险 总工会职工互助保障计划 商业保险 小城镇医疗保险 中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障 外省市职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 社区市民医疗帮困计划 家属劳保 新型农村合作医疗 失业大病 70%报销 不参加医疗保险 家庭主要成员情况 与户主关系 姓名 证件号码 户籍性质 本市城镇 本市农村 非
9、本市户籍 无户籍 外国 籍 证件类型 身份证 外国护照 无身份证 医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号 性别 男 女 户籍地址 居住地址 婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 民族 是否学生 是 否 学习阶段 学龄前 小学 初中 高中 中专、职校 大专、高职 大学 其它 工作单位 所在学校 就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它 文化程度 硕士研究生及以上 本科 大专、高职 中专 技校 高中 初中 小学 文盲半文盲 学龄前 劳动能力情况 有劳动能力 部分丧劳 大部分丧劳 完全丧劳 无劳动能力（ 16岁以下或仍就读、法定退休人员） 患大重病名称 慢性肾衰竭（尿毒症） 精神病 恶性
10、肿瘤 再生障碍性贫血 急性和中晚期慢性肝炎 心脏瓣膜置换手术 冠状动脉旁路手术 颅内肿瘤手术 其它大重病 持证残疾情况 肢体 精神 智力 视力 听力 言语 享受何种养老保障 城镇职工养老保险 小城镇养老保险 城镇居民养老保险 新型农 村养老保险 农村养老保险 遗属补助 商业保险 不参加养老保险 其它 享受 何种 医疗 保障 城镇职工基本医疗保险 总工会职工互助保障计划 商业保险 小城镇医疗保险 中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障 外省市职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 社区市民医疗帮困计划 家属劳保 新型农村合作医疗 失业大病 70%报销 不参加医疗保险 家庭主要成员情况 与户主
11、关系 姓名 证件号码 户籍性质 本市城镇 本市农村 非本市户籍 无户籍 外国 籍 证件类型 身份证 外国护照 无身份证 医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号 性别 男 女 户籍地址 居住地址 婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 民族 是否学生 是 否 学习阶段 学龄前 小学 初中 高中 中专、职校 大专、高职 大学 其它 工作单位 所在学校 就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它 文化程度 硕士研究生及以上 本科 大专、高职 中专 技校 高中 初中 小学 文盲半文盲 学龄前 劳动能力情况 有劳动能力 部分丧劳 大部分丧劳 完全丧劳 无劳动能力（ 16岁以下或仍就读、法定退休人
12、员） 患大重病名称 慢性肾衰竭（尿毒症） 精神病 恶性肿瘤 再生障碍性贫血 急性和中晚期慢性肝炎 心脏瓣膜置换手术 冠状动脉旁路手术 颅内肿瘤手术 其它大重病 持证残疾情况 肢体 精神 智力 视力 听力 言语 享受何种养老保障 城镇职工养老保险 小城镇养老保险 城镇居民养老保险 新型农村养老保险 农村养老保险 遗属补助 商业保险 不参加养老保险 其它 享受 何种 医疗 保障 城镇职工基本医疗保险 总工会职工互助保障计划 商业保险 小城镇医疗保险 中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障 外省市职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 社区市民医疗帮困计划 家属劳保 新型农村合作医疗 失业大病
13、70%报销 不参加医疗保险 注： 1、家庭成员是指共同生活 的、 相互之间具有法定赡养、抚养或者扶养关系的家庭人员 和其他人员 。家庭成员人数超过本表设定的人数的，可复印后另行附页填写。 2、 16 周岁以下 未 持有居民身份证的，按居民户口簿内的身份证编号填写。 3、水费帐单识别号是指家庭水费帐单上和住址相对应的识别码；电费帐单户号是指家庭电费帐单上和住址相对应的识别码，一般为 10 位数字；燃气费帐单用户编号和合同号是指家庭管道燃气费帐单上和 住址相对应的识别码。 个人可支配收入申报表 （本表由户主本人及其家庭成员各填一张，不足部分可复印后另行附页填写） 姓名： 申报月份： 年 月 工 资
14、 性 收 入 实发收入： 元 转 移 性 收 入 失业保险金： 元 养老金或离退休金 ： 元 实发收入（无劳动合同及固定单位）： 元 社会救济收入： 元 支内回沪补贴： 元 经营性净收入 从事未经工商、劳动部门登记的经营活动的净收 入： 元 就业岗位补贴： 元 从事经工商、劳动部门登记的经营活动的净收入： 元 社会保险费补贴： 元 遗属补助金： 元 财 产 性 收 入 银行存款利息收入： 元 彩票收益： 元 基金收益： 元 赡、抚（扶）养费： 元 股息与红利收入： 元 捐赠、赠送收入： 元 保险收益： 元 其他（请注明） ： 元 其他（请注明） ： 元 个人可支配收入总计： 元 注： （ 1）
15、申报月份为申请之月上一个月 ； （ 2）“工资性收入”：根据实际情况如实填写。正常缴纳社会保险费的（含城镇职工养老保险、小城镇养老保险等），其收入填写在“实发收入”中；未缴纳社会保险费的，收入填写在“实发收入（无劳动合同及固定单位）”中； （ 3）“经营性净收入”、“ 财产性收入”、“转移性收入”：根据 实际情况如实填写各类收入 ； （ 4）“养老金或离退休金 ” ：填写离退休人员的养老金或离退休金、高龄无保障人员的养老待遇。 个 人可支配收入申报表 （本表由户主本人及其家庭成员各填一张，不足部分可复印后另行附页填写） 姓名： 申报月份： 年 月 工 资 性 收 入 实发收入： 元 转 移 性
16、 收 入 失业保险金： 元 养老金或离退休金 ： 元 实发收入（无劳动合同及固定单位）： 元 社会救济收入： 元 支内回沪补贴： 元 经营性净收入 从事未经工商、劳动部门登记的经营活动的净收 入： 元 就业岗位补贴： 元 从事经工商、劳动部门登记的经营活动的净收入： 元 社会保险费补贴： 元 遗属补助金： 元 财 产 性 收 入 银行存款利息收入： 元 彩票收益 ： 元 基金收益： 元 赡、抚（扶）养费： 元 股息与红利收入： 元 捐赠、赠送收入： 元 保险收益： 元 其他（请注明） ： 元 其他（请注明） ： 元 个人可支配收入总计： 元 注： （ 1）申报月份为申请之月上一个月 ； （ 2
17、）“工资性收入”：根据实际情况如实填写。正常缴纳社会保险费的（含城镇职工养老保险、小城镇养老保险等），其收入填写在“实发收入”中；未缴纳社会保险费的，收入填写在“实发收入（无劳动合同及固定单位）”中； （ 3）“经营性净收入”、“ 财产性收入”、“转移性收入”：根据 实际情况如实填写各类收入 ； （ 4）“养老金或离退休金 ” ：填写离退休人员的养老金或离退休金、高龄无保障人员的养老待遇。 个人货币财产申报表 （本表由户主 本人及其家庭成员各填一张，不足部分可复印后另行附页填写） 姓名： 截止日期： 年 月 日（ 1） 存款（ 2） 存款银行名称 存款总额 合计 元 以上存款中是否 含有动迁安
18、置款 是 具体金额： 元 否 股票 指定交易或结算券商 账户总市值（ 3） 合计 元 资金账户号 资金账户余额（ 4） 基金 开放式基金 销售机构 基金总市值（ 5） 合计 元 封闭式基金 指定交易或结算券商 基金总市值（ 5） 商业保险 商业保险名称 现金价值（ 6） 合计 元 债券 债券名称 债券总价值（ 7） 合计 元 现金 合计 元 其他 （请注明） ： 元（ 8） 个人财产总计： 元 备注： 注： （ 1）填写 申请之月 上一个月末的日期（注：以下申报的财产截止时点均以此为准）； （ 2）“存款”：归属于同一家银行的多个账户，将规定截至时点的余额加总后统一填写在该银行名下，银行名称必须填写完整，外币存款需折算为人民币申报； （ 3）“账户总市值”：某指定交易或结算券商下所有股票的市值加总； （ 4）“资金账户余额”：根据证券开户营业部出具的交易明细单中显示的余额填写； （ 5）“基金总市值”：基金净值 /价格与该基金份额的乘积为该基金市值，加总所有基金的基金市值后填写； （ 6）“现金价值”：商业保险的现金价值为保险合同中所注明的现金价值； （ 7）“债券总价值”：债券面值与数量的乘积； （ 8）“其他”：分类填写表格中未涉及的其他财产及其价值。 以上内容所涉及的金额均以人民币申报。
