1、 中医诊断学上篇 四诊部分笔记绪 论概念：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集 资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法【目的要求】1、掌握中医诊断学的含 义、内容，中医诊断的基本原理和原则2、了解中医诊断学的 发展简史，明确学习方法第一节 中医诊断学发展简史1、公元前五世纪 扁鹊“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪 黄帝内经从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西 汉 淳如意 创“诊籍”4、东汉 张仲景 伤寒论创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉 华佗中藏 经论症、论脉、论脏腑寒热虚实 ，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和脉 经为我国最早的脉学 专著7、隋巢元方诸
2、病源候 论，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏点点金 金镜录为论 舌的第一部专著9、明朝张 景岳景岳全 书10、明朝李时珍 濒湖脉学11、清朝林之翰 四诊抉微四诊并重，色脉并重第二节 中医诊断学的范围与原则一、审 察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证 求因病证结合，以 证为 主三、中医诊断疾病的基本法 则“证”和“症”和概念“证”指的是一 组症状群，这类症状具有相同的性 质，或由某一共同的病机所引起。辨 证就是对疾病的本质作出决定如：痰热壅肺证 肾阴虚证 卫分证三、四诊 合参四诊并重，不可偏 废第三节
3、中医诊断学的主要内容（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法望诊察病人的神、色、形、态闻听声音、嗅气味问询问有关疾病的情况切诊脉和按诊中医 诊 断学的主要内容（二）八纲（三）辨证：对表现出来的症状确定证型辨证的方法病因辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证第四节 学习中医诊断学的方法一、打好基础：掌握基本理 论知识二、博览 群书：以教材 为主，兼看一些其它书籍三、参加临床实践：“熟读王叔和，不如临证多”第二章 四诊第一节 望诊望诊注意事项：（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身分部；上下，头足第一节 全身望诊一、望神二、望色三、望形态四、望姿态一、望
4、神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称广义指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义人体的精神活动：精神（二）望神的原理和意义先天之精 神滋养后天之精神、精、气三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足 则形健，形健神旺望神可以了解 脏 腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要点 目光（重点）、神情、气色体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减 临床： 正气未 伤 ,脏 腑功能未衰，
5、病 轻预 后好 得神失神的临床表现及临床意义失神：无神、精 损 气亏神衰 面色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采 言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱 形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、 摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰 败（虚）失神假神的临床表现及临床意义假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音 转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不 敛 阳，虚阳外越
6、假神1、神气不足：轻度失神 虚证患者2、神志异常癫抑郁型（湿痰蒙闭）狂兴奋型（痰火扰心）痫发作型（肝风挟痰上扰）望神的注意事项1、重视诊察病人时的第一印象2、做到神形合参3、抓住重要症状和体征4、注意假神与重病好转的区别二、望面色望色，又称色 诊 ，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主（一）面部色诊原理面部色诊原理：面部血脉分部丰富“十二 经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”（1）色泽是脏腑气血之外荣（2）面色与脏腑有内在联系（二）面部色诊的意义1、判断气血的盛衰：2、识别 病邪的性质：3、确定疾病的部位：气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预后较好，其病
7、易治气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，预后不佳，其病难治色与泽的关系色与泽，又称 “气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰内经记载望色的方法（1）按照五色与五脏对应的关系青肝赤心黄脾白肺黑肾按照颜面的脏腑分部位诊图（1）按照颜面的脏腑分部位诊图（2）（三）望色十法（四）常色与病色1、常色：健康人面部的色泽红 黄 隐隐 ，明 润 含蓄 有胃气，有神气（1）主色面色、肤色一生不 变 的色泽（2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色 (1)五色善恶顺逆善色五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面， “气至”，预后良好恶 色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏
8、腑精神衰败，不能上荣于面， “气不至”，预后较差素问 五脏生成篇青如翠羽、赤如 鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如 乌羽青如草兹、赤如 血、黄如枳 实 、白如枯骨、黑如 炲(2) 五色主病1、青色 主寒证 、痛 证、瘀血和惊风面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰面色青灰，突发剧 烈心痛心阳暴脱眉间、唇周青灰小儿惊风五色主病2、赤色 主热证 ，亦可主戴阳 证实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆五色主病3、黄色 主虚证 、 湿证虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮）血虚萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子阴黄黄而晦暗如烟熏五色主病4、白色 主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华气血
9、不足恍 白 阳虚水泛苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证五色主病5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮 和瘀血 肾虚：阳虚面黑暗淡阴虚黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑，肌肤甲错（五）色、脉、证合参1.注意病色与常色的比较2.注意整体色 诊与分部色诊相结合3.注意面部色 泽的动态变化4.注意非疾病因素对面色的影响小结1、神的含义、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善恶4、五色主病三、望形态扁平胸肺肾阴虚或气阴两虚桶状胸肺肾虚损、伏 饮积痰鸡胸先天不足、后天失养呼吸节律不整多为重病腹部膨隆肝气郁滞、水 肿病、积聚腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀脐部突起水肿、 臌胀腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）
10、：精气耗竭，多属病重四肢肿胀多见于水肿病膝部肿大热痹：风湿郁久化热鹤膝风：寒湿久留气血亏虚龟背先天不足、或后天 调理失宜背曲肩随心肺精气衰败脊疳极度消瘦，脊骨突出“膝内翻 ”（“O”型腿）“膝外翻 ”（“X”型腿） 二者均属先天不足，或后天失养小腿青筋暴露多属血瘀手指变形梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻四、望姿态喜动 仰卧 常揭衣被者 阳 证喜静 俯卧 喜加衣被者 阴 证角弓反张 肝 风 内 动循衣摸床，撮空理 线 邪 热扰 心 四、望头颈 五官九 窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头 形过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（ 肾精亏虚）2
11、、囟 门 高突：“ 囟填 ”多属实证、 热证下陷：“ 囟陷 ”多属虚证迟闭、不闭：“解颅” 肾气不足3、头摇4、面 肿水肿：阳水、阴水火肿：红肿焮热火毒邪 热上攻5、腮 肿：耳下 肿痛 感受时邪热毒6、口眼歪斜：中风三、望躯体2、望 颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有 肿物如瘤，逐 渐 长大，可随吞咽移动。肝郁气 结 痰凝 ，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下， 肿块如垒，累累如串珠，历历 可数。肺 肾 阴虚 、感受风火时毒项强温病火毒上攻，或太阳 经证项软肾气亏虚、或病危颈脉搏动安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿 病卧位怒张：哮喘、征忡（心 肾阳虚，水气凌心）4、特殊面容：“惊恐貌” 小儿惊风、狂犬病“
12、苦笑貌” 新生儿脐风、破 伤风“狮 面”麻风病3、头发发黑 浓 密润泽 肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯 精血不足片状脱发血虚受 风白发 肾虚 禀赋 小儿 发结 如穗 疳积（二）望目五轮学说：心内外眦的血络血轮肝黑睛风轮 肺白睛气轮脾眼胞肉轮肾瞳人水轮目部色诊 目赤肿痛热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝 经风热 上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚 目形主病目胞浮肿水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺 胀、肿瘤（单侧）目形主病针眼、眼丹 风热 邪毒或脾胃蕴热 上攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏
13、睡露晴脾虚、疳 积目态主病瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川 乌 、有机磷农药）瞳孔扩大肾精耗竭、中 风、绿风内障 目翻上视、瞪目直 视、戴眼反折 危重眼睑下垂脾肾双亏、外 伤（三）望耳正常人耳廓红润，厚薄适中（肾精充足） 1、色 泽变 化： 润枯润：肾气充足 枯：先天肾阴不足淡白气血亏虚，白而薄 肾败（垂危）青黑痛、寒干枯焦黑肾精亏耗红肿胀大肝胆湿热、 热毒上攻耳背络红、耳根 发 凉 小儿麻疹先兆 2、形 态变 化： 肉厚润泽先天之肾精充足耳薄干枯肾精不足耳廓甲错久病瘀血、 肠痈3、耳道分泌物脓耳耳内流脓：肝胆湿热， 肾阴不足、虚火上炎(四) 望鼻1、五色变 化鼻头色青腹中冷痛鼻头色黄里有湿热鼻头色
14、白亡血鼻头色赤脾肺二经有热鼻头色微黑有水气鼻头色明润无病 或病将愈（四）望鼻2、形 态变 化与意 义：鼻红肿生疮胃热、血 热鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落 麻风恶候鼻煽肺热、哮喘、肺气将 绝（久病）鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕外感风热鼻流腥臭脓涕（鼻渊）肝胆湿热鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼 伤鼻 络（五）望口与唇1、色 泽唇色红润：胃气充足，气血调和淡白血虚、气血两虚（血不上荣）深红实热 深红而干热盛伤津赤肿而干热 极紫暗或暗黑瘀血2、形 态变 化与意 义（1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中 风（3）口唇靡烂色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾
15、积热（4）口唇生疮疔、 疮：火毒郁结（5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑口撮上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风口僻口角向左或右歪斜：中风口角掣动动风之象（六）望齿与龈1、望 齿牙齿洁白润泽津液内充， 肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾 精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫 积、胃有积滞2、望 龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿 痛： 红肿 、疼痛、 溃烂、脓点（乳蛾）实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪 膜 松厚、易剥、不出血：肺胃 热盛坚韧、着实、刮不去、出血：白喉3、辨 脓
16、液咽喉局部红肿高大，有波 动感 脓已成压之坚硬脓未成（八）望下窍1、望前阴 阴囊肿水疝：阴囊水肿狐疝：疝气阴挺子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹肝胆湿热下注（二）后阴肛痈湿热下注或外感热毒肛裂燥热痔疮风燥湿热肛瘘同肛痈、痔 疮脱肛中气下陷五、望皮肤（一）色泽发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥 干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错（三）肿胀肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅）（四）痘疮1、天花2、水痘（五）斑疹斑色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹形如粟粒，
17、色红而高起，摸之碍手， 压之褪色麻疹、 风疹、瘾疹（六）白 与水疱白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹多为肝火所致湿疹湿热蕴结，复感 风邪（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根 盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不 变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热 痛不甚六、望络 脉正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风 关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。形色主病浅浮主表（邪浅、病轻）沉滞主里（邪深、病重）（二）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶（二）望鱼际络脉
18、（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点 寒痰痰清稀而多泡沫风痰痰少而粘难咯燥痰痰白滑量多易咯出湿痰痰中带血、鲜红热伤肺络脓血腥臭痰肺痈咳吐涎沫，口张气短 肺痿鼻流浊涕外感风热鼻流清涕外感风寒久流浊涕鼻渊2、涎与唾口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）不自主流涎中风后遗症“滞 颐” （小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物小结：名词解释：1、解颅 囟填 囟陷 2、瘿瘤 瘰疬 3、斑 疹 痈疽疔疖简 答：1、何谓“五轮学说”2、试 述痰的性状与病机3、试 述小儿指纹色泽 的临床意义八、 望舌概念：是通过观 察舌质、舌苔的 变 化以诊察疾病的方法 目的要求：
