受试者编号：药物随机号：胶囊临床试验(肝肾阴虚证)的随机、双盲、多中心临床试验病 例 报 告 表（ Case Report Form）受试者姓名缩写：试 验 结 束：完成 退出试验完成情况总结下列两项中，仅选一项 受试者完成本项研究 （完成日期：201年月日） 受试者从本研究中退出（退出日期：201年月日）如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因：退出试验的原因（选择一个）：不良事件（请记录于不良事件页）不符合入选/排除标准请注明：_体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）违背方案请注明：_撤回知情同意其它请注明： 研究医师（签名）： 日期: 201年月日复 核 人（签名）： 日期: 201年月日临床试验批件号 受试者姓名缩写 受试者编号试验完成情况总结病例报告表（CRF ）审核声明主要研究者审核 CRF 声明我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心主要研究者签名: 日期: 201 年 月 日临床试验监查员审核 CRF 声明经本临床试验中心监查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心监查员签名: 日期: 201 年 月 日临床试验批件号 受试者姓名缩写 受试者编号病例报告表审核声明
