企业 股权融资信息 调查 表 填表日期： 2015 年 月 日 企业全称 成立日期 注册地址 注册资本 万元 所属行业 法定代表人 企业联系人、职位 联系方式 电话；邮箱 主要股东 （表格可添加） 股东名称 占股比例 % % 企业经营情况介绍 主营业务介绍 （ 企业主要产品、盈利模式等） 主要竞争优势 （是否具有核心技术、市场份额等竞争优势介绍） 管理团队及人员 （公司管理层、核心技术人员的简历、工作经历等） 主要资产及权属、资质证书 （如有，请介绍土地、厂房、设备、 专利、荣誉证书、业务资质、高新技术企业等证书） 主要供应商 主要客户 （客户类型、主要客户名单等；供应商类型、名单等） 未来发展规划 （公司 3 5 年发展规划） 股权融资金额用途 财务状况 项目 2015 年预计（万元人民币） 2014 年（万元人民币） 总资产 负债 净资产 主营业务收入 净利润 参与股权投资私募资金 （ LP 投资合伙人） 意向 意向投资合伙人名称 意向投资金额 投资及回报要求 制表人：乐山市中小企业服务中心、前海股权 交易中心乐山办事处 电话： 0833 2410850
