1、产前诊断：一、 产前诊断概念产前诊断又称宫内诊断，是对胚胎或胎儿在出生前应用各种先进的检测手段，影像学，生化学、细胞遗传学及分子生物学技术，了解胎儿在宫内的发育情况，如胎儿有无畸形，分析胎儿染色体核型，检测胎儿的生化检查项目和基因等，对胎儿先天性和遗传性疾病作出诊断，为胎儿宫内治疗及选择性流产创造条件。二、产前诊断适应症：年龄35 岁的高龄孕妇； 有习惯性流产、死胎史； 妊娠早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质； 羊水过多或过少； 有分娩过先天性严重缺陷的婴儿； 夫妇之一为先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史； 胎儿发育异常或胎儿畸形可能 三、.产前诊断的方法 主要方法有三种： 1、胎儿结
2、构检查：B 超、 X 射线检查、胎儿镜、核磁共振等仪器检查胎儿结构是否存在畸形； 2、染色体核型分析：通过羊水、绒毛、胎儿细胞培养检测胎儿染色体疾病3、基因检测：胎儿 DNA 分子杂交、限制性内切酶、聚合酶链反应技术、原位荧光杂交技术，诊断胎儿基因疾病4、检测基因产物：利用羊水，羊水细胞，绒毛细胞或血液，进行蛋白质、酶和代谢产物捡测，诊断胎儿神经管缺陷，先天性代谢性疾病。四、产前诊断的疾病染色体异常、型连锁性疾病、遗传代谢性疾病、先天性结构畸形。五、产前筛查1、概念：对胎儿的遗传筛查又称产前筛查。唐氏综合症妊娠早期筛查包括：血清 -HCG、妊娠相关蛋白 A 测定和超声检查；妊娠中晚期筛查指标有
3、：血清 AFP、HCG 和游离 E3。神经管畸形主要筛查：孕妇血清 AFP 和超声检查。2、筛查时间及项目： （ 1）孕早期（9 周13 周）筛查：PAP-A（妊娠相关血清蛋白-A） 、FHCG（促绒毛膜性激素） 、NT （胎儿颈项皮肤厚度） ；病原体检测巨细胞病毒、弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒 U 型。 （2）孕中期（15 周20 周）筛查：AFP （甲胎蛋白） 、FHCG （ 促绒毛膜性激素） 、UE3 （游离雌三醇） 、病原体检测解脲支原体、沙眼衣原体、乙型肝炎、丙型肝炎、乳头瘤病毒、爱滋病病毒等。 （3）孕中、晚期筛查 B 超、彩超（筛查部分体表畸形，如唇裂、腭裂、联体畸形等） 。筛
4、查不等于诊断，筛查可能会出现假阳性或假阴性结果，筛查结果阴性的孕妇仍有可能怀有先天愚型的患儿，但其发生的概率极低。若发现阳性结果则建议抽羊水或脐带血进行染色体检查。早期发现胎儿染色体异常，是目前降低先天性遗传性疾病的发生率、保证优生优育的重要手段。六、出生缺陷定 出生缺陷又称先天缺陷，是指由于先天性、遗传性和不良环境等原因引起的出生时存在的各种结构性畸形和功能性异常的总称。是导致流产、死胎、死产、新生儿死亡和婴儿夭折的重要原因。 出生缺陷包括形态上的畸形(如脊柱裂) 、细胞的异常(如先天性白血病) 、染色体异常(如 21-三体综合征)、分子的异常(如苯丙酮尿症 )等。也包括精神、行为等方面的异
5、常。会阴侧切术指征1、有些产妇的会阴弹性差、阴道口狭小或会阴部有炎症、水肿等情况，估计胎儿娩出时难免会发生会阴部严重的撕裂，会阴侧切势在必行。2 对于 35 岁 以 上 的 高 龄 产 妇 ， 或 者 合 并 有 心 脏 病 、 妊 娠 高 血 压 综 合 征 等 高 危 妊 娠 时 ，为 了 减 少 产 妇 的 体 力 消 耗 ， 缩 短 产 程 ， 减 少 分 娩 对 母 婴 的 威 胁 ， 当 胎 头 下 降 到 会 阴 部 时 ， 就要做会阴切开术了，利于胎儿娩出。3、有高度近视眼的准妈妈，为避免第二产程过长导致视网膜剥离，也应及时行会阴侧切。4、还有些产妇先天条件非常好，但她们子宫口
6、已开全，胎头较低，出现胎儿有明显的缺 氧 现 象 ， 胎 儿 的 心 率 发 生 异 常 变 化 ， 或 心 跳 节 律 不 规 律 ， 且 羊 水 混 浊 或 混 有 胎 便 时 ，也是给 我 们 做 会 阴 侧 切 的 一 个 讯 号 。5、当胎儿较大或胎头位置不正，再加上产力不强，胎头被阻于会阴难以娩出时，也是会阴侧切的指征6、不足 37 周早产的宝宝往往不能耐受阴道过长时间的挤压，他们需要会阴侧切来帮助他 们 及 早 离 开 阴 道 这 个 环 境 。7、当由于各种原因需借助产钳助产时，会阴侧切能够提供一个更为宽敞的阴道环境，便于操作能顺利完成。适应症1、初 产 头 位 分 娩 时 会
7、 阴 较 紧 、 会 阴 体 长 、 组 织 硬 韧 或 发 育 不 良 、 炎 症 、 水 肿 或 遇 急 产 时 会 阴未 能 充 分 扩 张 ， 估 计 胎 头 娩 出 时 将 发 生 度以上裂伤者。2、各种原因(胎 儿 较 大 ， 胎 头 位 置 不 正 ） 等 所 致 头 盆 不 称 。3、经产妇曾作会阴切开缝合，或修补后瘢痕大，影响会阴扩展者。4、产钳助产，胎头吸引器助产或初产臀位经阴道分娩者。5、早 产 、 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 或 胎 儿 宫 内 窘 迫 （ 胎 心 异 常 、 羊 水 浑 浊 ） 需 减 轻 胎 头 受 压 并 尽 早娩出者。6、35 岁 以 上 高
8、 龄 产 妇 ， 或 产 妇 合 并 心 脏 病 、 高 血 压 等 疾 病 需 缩 短 第 二 产 程 者 。注 意 事 项切开1、切开时间应在胎头已着冠，阵缩开始会阴变薄时，预计胎儿娩出前 51 0分钟。过 早 创面失血多，增加感染机会；剪开过迟会阴已撕裂，失去保护意义。2 剪刀摆放要与皮肤垂直，皮肤与粘膜切口大小应一致。3、如会阴高度膨隆，侧切角度适宜在 60-70左 右 ， 避 免 误 伤 直 肠 或 缝 合困 难4、切 开 后 应 立 即 用 纱 布 压 迫 止 血 ， 如 有 小 动 脉 出 血 应 钳 夹 结 扎 止 血 。缝 合缝合前应在胎盘，胎膜完全娩出后，先检查其他部分有无
9、裂伤，再以有带纱布塞入阴 道 上 段 ， 阻 止 宫 腔 血 液 下 流 ， 以 免 妨 碍 手 术 视 野 。 甲 硝 唑 冲 洗 创 面 后 ，按 层 次 缝 合 。缝 合 阴 道 粘 膜 ： 用 左 手 中 、 示 指 撑 开 阴 道 壁 ， 暴 露 阴 道 粘 膜 切 口 顶 端 及 整 个 切 口 ， 用2-0可吸收线，自切口顶端上方 0.5-1cm 处开始，间断或连续缝合阴道粘膜及粘膜下组织，直达处女膜环外。注意以处女膜为标记对齐创缘，不留死腔。缝合肌层（提肛肌）：以 同 线 间 断 缝 合 肌 层 ， 关闭死腔达到止血目的。缝针不宜过密，肌层切口缘应对齐缝合，切 开 之 下 部
10、肌 组 织 往 往 会 略 向 下 错 开 ， 应牵拉对位，注 意 恢 复 解 剖 关系。缝内侧深部时小心不要缝穿直肠。缝 合 皮 下 及 皮 肤 组 织 ： 以 1 号丝线间断缝合皮下脂肪及皮肤。或 4-0可吸收线连续皮内缝合，无需拆线。注 意 缝 针 勿 过 密 ， 缝 线 勿 过 紧 ，以免组织水肿后缝线嵌入组织内，影响伤口愈合，或造成拆线困难。禁忌症 1. 存在骨盆异常或头盆不称，不能经阴道分娩者。2. 存在生殖器疱疹、尖锐湿疣等，不宜经阴道分娩者。 2. 前次分娩会阴完好或切口愈合良好的经产妇，一般也不再作切开。 4. 死胎、无存活的畸胎也尽量不作切开。 5. 存在难以控制的出血倾向
11、.胎 头 吸 引 术是 采 用 一 种 特 制 的 吸 引 器 置 于 胎 头 ， 形 成 负 压 后 吸 在 胎 头 上 面 ， 通 过 牵 引 ，协 助 娩 出 胎 头 的 一 种 助 产 手 术 。适 应 证1.第 二 产 程 延 长 初 产 妇 宫 口 开 全 已 达 2 小 时 ， 经 产 妇 胎 头 露 于 阴 道 口 达1小 时 而 未 能 娩 出 者 。2.缩 短 第 二 产 程 产 妇 全 身 情 况 不 宜 于 娩 出 时 摒 气 用 力 者 ， 如 产 妇 合 并 心脏 病 、 妊 娠 高 血 压 综 合 征 、 肺 结 核 、 严 重 贫 血 或 哮 喘 等 并 发 症
12、 。3.子 宫 瘢 痕 剖 宫 产 史 或 子 宫 手 术 史 ， 在 第 二 产 程 子 宫 收 缩 力 增 强 ， 易 引起 瘢 痕 撕 裂 者 。4. 持 续 性 枕 后 位 、 持 续 性 枕 横 位 胎 头 内 旋 转 受 阻 ， 徒 手 旋 转 不 成 功 ，需 要 旋 转 牵 出 胎 头 者 。5.胎 儿 有 宫 内 窘 迫 可 能 者 。禁 忌 证骨 盆 狭 窄 或 头 盆 不 称 。颜 面 位 、 额 位 、 高 直 位 或 其 他 异 常 胎 位 。严 重 胎 儿 窘 迫 。必 备 条 件胎 儿 存 活 。无 明 显 头 盆 不 称 ， 胎 头 已 入 盆 。3.宫 口 已
13、 开 全 。4. 胎 头 双 顶 径 已 达 坐 骨 棘 平 面 ， 先 露 骨 质 部 已 达 坐 骨 棘 下 3cm 或 以 下 。5. 胎 膜 已 破 ， 胎 膜 未 破 应 先 行 人 工 破 膜 术 。手 术 操 作1.检 查 吸 引 器 有 无 损 坏 ， 漏 气 ， 橡 皮 套 是 否 松 动 ， 并 将 橡 皮 管 接 在 吸 头 器的 空 心 管 柄 上 ， 连 接 负 压 装 置 。 2.产 妇 取 膀 胱 截 石 位 ， 常 规 冲 洗 消 毒 外 阴 。3.导 尿 排 空 膀 胱 。4.行 双 侧 阴 部 神 经 阻 滞 麻 醉 。5.阴 道 检 查 。 再 将 行 阴
14、 道 检 查 ， 排 除 头 盆 不 称 等 禁 忌 证 ， 胎 膜 未 破 者 予 以破 膜 。6.会 阴 较 紧 者 应 行 较 大 的 会 阴 侧 切 术 。7.放 置 吸 引 器 。 在 吸 引 器 胎 头 端 涂 消 毒 石 蜡 油 ， 左 手 分 开 两 侧 不 阴 唇 ， 暴露 阴 道 外 口 ， 以 中 示 指 掌 侧 向 下 撑 开 阴 道 后 壁 ， 右 手 持 吸 头 器 将 胎 头 端 向 下 压入 阴 道 后 壁 前 方 ， 然 后 示 中 二 指 掌 面 转 向 上 ， 挑 开 阴 道 右 侧 壁 ， 使 吸 头 器 右 侧缘 滑 入 阴 道 内 ， 继 而 左 手
15、 指 转 向 上 ， 提 拉 阴 道 前 壁 ， 使 吸 头 器 上 缘 滑 入 阴 道 内 ，最 后 拉 开 左 侧 阴 道 壁 使 吸 头 器 胎 头 端 完 全 滑 入 阴 道 内 并 与 胎 头 顶 端 紧 贴 ， 再 一手 扶 持 吸 头 器 并 稍 向 内 推 顶 ， 使 吸 头 器 始 终 与 胎 头 紧 贴 ， 另 手 示 中 二 指 伸 入 阴道 内 沿 吸 头 器 胎 头 端 与 胎 头 衔 接 处 摸 一 周 ， 检 查 二 者 是 否 紧 密 连 接 ， 有 无 软 组织 受 压 ， 若 有 将 其 推 出 ， 并 将 胎 头 吸 引 器 牵 引 柄 与 胎 头 矢 状
16、 缝 一 致 ， 作 为 旋 转标 志 。8.抽 吸 空 气 形 成 负 压 注 射 器 抽 吸 法 ： 术 者 左 手 扶 持 吸 头 器 ， 不 可 滑 动 ， 由 助 手 用 50 或100ml空 针 逐 渐 缓 慢 抽 气 ， 使 胎 头 在 缓 升 的 负 压 下 ， 逐 渐 形 成 一 产 瘤 ， 一 般 抽 出空 气150ml 左 右 ， 如 胎 头 位 置 较 高 ， 可 酌 情 增 加 ， 负 压 形 成 后 用 血 管 钳 夹 紧 橡皮 接 管 ， 然 后 取 下 空 针 管 。 电 动 吸 引 器 抽 气 法 ： 将 吸 头 器 牵 引 柄 气 管 上 的 橡 皮 管 与
17、 电 动 吸 引 器 的 橡皮 管 相 接 ， 然 后 开 动 吸 引 器 抽 气 ， 胎 头 位 置 低 可 用 40kPa(300mmHg)负 压 ， 胎 头 位 置 较 高 或 胎 儿 较 大 ， 估 计 分 娩 困 难 者 可 用60kPa(450mmHg)负 压 ， 一 般 情 况 可 选 用 50.7kPa(380mmHg)负 压 。9.牵 引 先 以 示 中 二 指 轻 轻 握 持 吸 头 器 的 牵 引 柄 ， 缓 慢 用 力 试 牵 引 ， 另 一手 示 中 二 指 顶 住 胎 头 枕 部 。 当 吸 引 器 向 外 牵 拉 时 ， 如 示 中 指 指 尖 随 吸 头 器 下
18、 降则 表 示 吸 头 器 与 胎 头 衔 接 正 确 ， 不 漏 气 。 在 宫 缩 时 先 向 外 后 牵 引 ， 使 胎 头 离 开耻 骨 联 合 向 后 并 沿 产 轴 下 降 ， 继 之 向 前 ， 然 后 向 上 牵 引 。 使 胎 头 沿 产 轴 方 向 娩出 。 宫 缩 间 歇 时 停 止 牵 引 保 持 吸 头 器 不 随 头 回 缩 ， 宫 缩 时 再 行 牵 引 。 注 意 保 护会 阴 。 枕 后 位 或 枕 横 位 者 在 牵 引 的 同 时 缓 慢 旋 转 胎 头 ， 使 枕 部 转 至 前 位 娩 出 。10.取 下 吸 头 器 胎 头 一 经 娩 出 ， 即 应
19、 拔 开 橡 皮 管 或 放 开 气 管 夹 ， 消 除 吸 头器 内 的 负 压 ， 取 下 吸 头 器 ， 按 正 常 机 转 娩 出 胎 头 。 11. 胎 儿 娩 出 后 常 规 肌 肉 注 射 维 生 素 K4mg， 预 防 颅 内 出 血 。注 意 事 项1.吸 引 时 间 ， 一 般 主 张 牵 引 时 间 10 15min， 陈 缩 次 数 在 5 次 以 内 ， 牵 引时 间 过 长 ， 并 发 症 发 生 率 增 高 。2.抽 气 必 须 缓 慢 ， 否 则 所 形 成 的 产 瘤 不 易 填 满 吸 头 器 而 滑 脱 。3.牵 引 滑 脱 。 牵 引 过 程 中 的 滑
20、 脱 为 负 压 不 够 或 牵 引 方 向 不 对 ， 可 重 新 放 置 ，加 大 负 压 ， 一 般 只 限 操 作 2 次 ， 2 次 未 成 功 立 即 改 用 产 钳 助 娩 ， 避 免 损 伤 胎 儿 。4.术 后 要 注 意 检 查 软 产 道 ， 如 有 损 伤 及 时 缝 合 。并 发 症 及 其 处 理 1.产 妇 并 发 症 宫 颈 裂 伤 ： 多 因 宫 口 未 开 全 造 成 ， 阴 道 检 查 时 要 确 定 宫 口 开 大 情 况 。 外 阴 阴 道 裂 伤 ： 多 由 会 阴 切 口 过 小 或 阴 道 壁 组 织 弹 性 差 所 致 ， 必 要 时 应行 充
21、 分 的 会 阴 侧 切 。 阴 道 血 肿 ： 由 于 阴 道 壁 被 吸 入 吸 头 器 所 致 ， 旋 转 吸 引 器 后 必 须 仔 细 检 查 ，排 除 软 组 织 受 压 ， 血 肿 不 大 时 可 不 必 处 理 。2.胎 儿 并 发 症 头 皮 血 肿 ： 负 压 过 大 或 牵 引 力 过 大 ， 牵 引 时 间 过 长 所 致 ， 多 于 一 个 月 内自 然 吸 收 ， 无 需 特 殊 处 理 ， 避 免 穿 刺 或 揉 搓 血 肿 ， 防 止 感 染 。 如 头 皮 血 肿 迅 速增 大 ， 有 活 动 性 出 血 者 应 切 开 止 血 。 颅 内 出 血 ： 按 新
22、 生 儿 颅 内 出 血 处 理 。 颅 骨 损 伤 ： 和 吸 引 负 压 过 大 或 牵 引 力 过 猛 有 关 。 多 为 颅 骨 线 性 骨 折 ， 可自 愈 不 需 处 理 ， 罕 见 的 凹 陷 性 骨 折 可 影 响 脑 组 织 ， 应 行 手 术 治 疗 。 母 婴 并 发症 均 可 用 良 好 、 规 范 的 操 作 加 以 避 免 ， 所 发 生 的 损 伤 轻 微 ， 多 不 需 特 别 处 理 。与 产 钳 术 比 较产 钳 与 胎 头 吸 引 术 两 者 在 临 床 上 广 泛 应 用 ， 适 应 证 相 仿 ， 但 二 者 不 能 相 互代 替 或 偏 废 ， 应
23、根 据 条 件 及 分 娩 进 展 情 况 ， 合 理 选 择 ， 规 范 操 作 ， 才 能 达 到良 好 的 的 临 床 效 果 。胎 头 吸 引 术 操 作 简 便 ， 容 易 掌 握 ， 放 置 时 不 需 越 过 胎 头 及 深 入 产 道 深 处 ，因 此 不 易 造 成 产 道 软 组 织 损 伤 ， 感 染 机 会 少 ， 牵 引 时 旋 转 不 受 限 制 ， 可 将 枕后 位 及 枕 横 位 胎 头 转 至 枕 前 位 ， 最 适 于 持 续 性 枕 后 位 及 枕 横 位 徒 位 旋 转 胎 方位 失 败 者 。 产 钳 操 作 手 术 技 巧 要 求 较 高 ， 术 者 可 控 制 胎 儿 娩 出 ，紧 急 情 况 需 及 时 将 胎 儿 娩 出 者 ， 应 首 选 产 钳 助 娩 ， 胎 头 吸 引 术 失 败 2 次 者 可改 用 产 钳 术 。
