1、取内固定手术同意书一、 术中、术后可能发生的情况1、 由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。2、 切口感染、骨感染，窦道形成。3、 术中钢板、螺钉内固定物无法取出或部分取出。4、 术中再次骨折。5、 感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。6、 由于张力过大，肌肉、神经缺血环死。7、 多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。8、 低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。9、 术后切口处麻木感觉异常，出血、血肿。二、 术中、术后可能出现的意外1、 脑中风（脑出血、脑梗塞） 。2、 猝死。三、 拒绝手术治疗出现的后果：内固定物脱出，折断，钉道骨质吸收螺钉松动
2、，再次骨折。肱骨内固定手术同意书一.术中、术后可能发生的情况1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。2.切口感染、骨感染，骨髓炎，窦道形成。3.术后内固定物断裂，松动、弯曲、脱出；骨折难以解剖对位，对位、对线不佳。4.骨不连，畸形愈合，左肩关节功能障碍。5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。6.由于张力过大，肌肉、神经缺血环死，肿胀致张力性水泡形成。7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。9.切口及左上肢麻木感觉异常，创伤性关节炎，关节疼痛。10、术中失血致低血容量休克。11、未经医生同意不得自行去
3、除外固定。 脂肪栓塞引起一系列并发症。二.术中、术后可能出现的意外3、 脑中风（脑出血、脑梗塞） 。4、 猝死。三.拒绝手术治疗出现的后果：左肩关节畸形，功能障碍，疼痛。说明：由于疾病的治疗需要,必须手术或探查明确诊断：急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑，如同意，请签字为凭。患者或被委托人签字： 与患者关系： 科主任签字： 经治医师签字：手术前签字时间： 年 月 日附注：特殊情况下请值班院长签字。择期手术病人，应提前一天向患者家属作术前交待。特殊情况由科室
4、主任与患者家属共同商议。肌腱断裂手术同意书一.术中、术后可能发生的情况1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克。神经损伤出现功能障碍。2.切口感染、骨感染，窦道形成。3.肌腱再次断裂，二次肌腱移植手术。4.肌腱粘连，功能障碍；二期行松解手术。5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。6.由于张力过大，皮肤、肌肉、神经缺血环死；二期手术。7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。9.创口内异物残留，二次行取异物手术。10.脂肪栓塞。心、肺、脑并发症及其他意外。11. 术中肌腱回缩，必要时延长创口。二.术中、术后可能出现的意外5、
5、脑中风（脑出血、脑梗塞） 。6、 猝死。内外踝骨折手术同意书一.术中、术后可能发生的情况1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克。神经损伤出现功能障碍。2.切口感染、骨感染，骨髓炎，窦道形成。3.术后螺钉断裂，固定物松动、弯曲，脱出。4.骨不连，畸形愈合，右踝关节关节功能障碍。5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。6.由于张力过大，皮肤、肌肉、神经缺血环死。7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合，肿胀致张力性水泡形成。9.切口及右足麻木感觉异常；创伤性关节炎，关节疼痛。10、外固定去出时间待复查决定。二.术中、术后可能出现
6、的意外7、 心、肺、脑并发症；脑中风（脑出血、脑梗塞） 。8、 猝死。三.拒绝手术治疗出现的后果：右踝关节畸形，失稳，功能障碍。创伤性关节炎，关节疼痛。尺桡，胫腓骨骨骨折手术同意书四、 术中、术后可能发生的情况1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克。神经损伤出现功能障碍。2.切口感染、骨感染，骨髓炎，窦道形成。3.瘢痕形成影响美观，关节功能障碍。4.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。5.由于张力过大，肌肉、神经缺血环死。6.植皮坏死，二期手术。7.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。8.皮缘坏死，二期手术。三.术中、术后可能出现的意外1.心、肺、脑并发症；脑中风（脑
7、出血、脑梗塞） 。2.猝死。股骨粗隆间骨折手术同意书模版1.麻醉意外，危及生命； 2.心脑血管意外，危及生命； 3.术中大出血，输血输液反应，引起休克； 4.术中血管，神经损伤致手术后手术部位麻木不适；5.术中骨折复位困难或不能解剖复位，具体手术方式视术中具体情况而定；6.术中术后脂肪栓塞，肺栓塞，危及生命； 7.术后深静脉血栓形成； 8.术后伤口感染致急慢性骨髓炎，需行二期处理； 9.术后髋内外翻畸形、创伤性骨关节炎； 10.术后内植物松动、断裂或排斥反应； 11.术后骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合； 12.关节功能障碍； 13.骨折愈合后视情况取内固定。 趾（指）骨骨折手术同意书一.术中、术后可能发生的情况1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：趾动脉血管损伤出血、缺血坏死。神经损伤出现功能障碍。2.切口感染、延期愈合，窦道形成。3.术后克氏针断裂，固定物松动、弯曲，异物反应。4.骨感染，骨髓炎，骨不连，畸形愈合，关节功能障碍。5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。6.由于张力过大，血管、神经缺血环死。7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。8、骨折难以解剖复位，对位、对线差或骨折粉碎。二.术中、术后可能出现的意外1.心、肺、脑并发症；脑中风（脑出血、脑梗塞） 。2.猝死。
