1、右腋下小切口治疗房、室间隔缺损 38 例临床分析肖志明 马杰 翟永富 贺强军甘肃省酒泉市人民医院心胸外科（735000） 【摘要】：目的探讨右腋下小切口治疗常见先天性心脏病的方法。方法 自2006年3月至2009年6月，施行经右腋下小切口房室间隔缺损修补手术38例，其中室间隔缺损(VSD)22例，房间隔缺损（ASD）14例，室间隔缺损合并房间隔缺损2例。结果 全组无手术死亡。术后二次开胸止血1例，发生右下肺不张2例，无其它并发症发生。术后随访32例，随访时间1个月18月，除1例VSD患者术后发生残余漏外，其余患者均恢复良好。结论：右腋下小切口治疗房室间隔缺损手术具有创伤小、恢复快、简便、美容效
2、果好等优点，值得在临床推广应用。【关键词】： 先天性心脏病 右腋下小切口 微创手术 心脏不停跳在手术安全基础上减少手术损伤、减轻疼痛、提高手术质量已日益受到外科医生的重视。我院自2006年3月至2009年6月，施行经右腋下小切口房、室间隔缺损修补手术38例，取得了满意效果，现总结报告如下：1 临床资料与方法11 一般资料 本组共38例，男27例，女12例；年龄35270岁(8.52.2岁)；体重1365kg(21.43.8kg)。术前均经超声心动图、胸部X线片和心电图检查确诊。其中室间隔缺损(VSD)22例，房间隔缺损（ASD）14例，室间隔缺损合并房间隔缺损2例。28例合并轻中度肺动脉高压。
3、术前心胸比例0.500.68。12手术方法 所有患者均在气管内插管，静脉复合麻醉，浅低温体外循环下进行。患者取左侧卧位，左腋下垫枕抬高右侧胸壁，右上肢悬吊于头架上。右腋下皮肤弧形切口前至腋前线与第6肋骨交点，后至腋中线与第3肋骨交点，长约512cm，从胸大小肌深面潜行游离至第4肋骨上缘进胸，注意保护乳内动脉。使用一牵开器沿肋问撑开胸腔。进入胸腔后，用小块湿纱布将右肺轻压向后外侧，于膈神经前约2cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部并绕向心尖，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上，注意保护膈神经 1 。上腔及下腔静脉分别绕阻断带，肝素化后行升主动脉插管，主动脉插管部位和方法与正中剖胸术类似。在
4、右心房近上腔静脉处缝荷包线后插入直角上腔管，经右心房外侧游离壁下方插入下腔静脉管，体外并行循环。此时如需要停循环，立即同时降温，游离主肺动脉间隔后阻断循环，经主动脉根部常规灌注冷停跳液及心脏表面置冰屑保护心肌。经右心房切口分别行心内手术。此法修补VSD9例，ASD2例，VSD合并ASD2例。如不需停循环，则不降温，不阻断升主动脉，主动脉根部插排气针头，头部降低1520。心脏跳动下切开右心房，充分显露心内畸形。涤纶补片带垫片双头针褥式缝合修补缺损。此法修补VSD13例，ASD12例。术后常规第8或第9肋间放置胸腔引流管。2 结 果 本组 2例除颤复跳，其余均心脏自动复跳，所有病例均顺利脱机。主动
5、脉阻断时间1347分钟（2117.6分钟），体外循环转流时间35分钟105分钟（5226.5分钟）。全组无手术死亡。术后二次开胸止血1例，发生右下肺不张2例，无其它并发症发生。术后随访32例，随访时间1个月18月，除1例VSD患者术后发生残余漏外，其余患者均恢复良好。3 讨 论胸部正中切口心脏直视手术具有良好的手术野显露，避免肺脏挤压和损伤等优点，是心脏直视手术的常规入路，但因其组织创伤大、出血多、切口和胸骨易感染、切口瘢痕易暴露等缺点，使患者术后恢复较慢，特别是女性患者产生心理障碍，影响术后的生活质量 2 。近年来，很多心外科医师开始采用多种方式在力求在矫治畸形的同时尽可能地减少手术对患者躯
6、体和心理所造成的创伤，以利于患者尽早康复，提高术后生存质量 3 。与前正中切口相比，右腋下小切口长度明显缩短，不锯开胸骨，出血少，组织创伤小，开关胸操作简单，缩短了手术时间；同时患者术后疼痛轻，住院时间明显缩短；并且切口隐蔽性好，有良好的美学效果，也避免了术后鸡胸、胸骨后感染等并发症；特别是儿童，更适用于该切口。对于ASD、膜部及膜周部VSD、三尖瓣病变等经右心房径路的手术均适合采用该切口。开展此手术的宜选择单纯室缺、房缺、肺动脉瓣狭窄等简单病例。若技术娴熟可适当放宽手术适应证。我们的体会是手术入路的关键是第4肋间的正确定位,第4肋间进胸能充分显露主动脉、右心房及右心室部分，对传统经右心房、房
7、间隔入路的心脏手术均能顺利完成。同时不增加体外循环、主动脉阻断和手术时间，不增加术后并发症的发生率 4、5 。切开心包时要注意勿损伤上腔静脉，心包的悬吊要充分以保证手术野的充分显露，上下腔静脉也宜采用直角插管。主动脉插管时，由助手钳夹主动脉被膜向下牵拉，术者止血钳夹持主动脉插管头部引导插管，可顺利插管。建立体外循环后根据手术者的熟练程度，可选择停循环或不停循环。在我们刚开始采用右腋下小切口手术时都采取停循环下完成缺损的修补，以保证手术的安全。在我们有了一定的小切口手术经验后均采取了心脏不停跳手术。心脏不停跳方法因不需要上阻断钳，避免了阻断钳对术野操作的影响，同时主动脉插管位置可以靠近主动脉根部
8、一些，使插管变得相对容易。另外，心脏不停跳下手术，不用降温复温，缩短了手术和体外循环时问，没有心肌再灌注损伤，术后心功能恢复快 6 。同时也极大地减少了术后低心输出量综合征和严重心律失常的发生 7 。但右腋下小切口毕竟存在视野深而窄，显露不佳等缺点，整个手术操作须完全依靠较长的手术器械完成。因此，应严格掌握该技术适应证，同时要求术者有较好的心内直示手术经验。术前对心内畸形必须有明确的诊断。避免漏诊复杂先天性心脏畸形，造成术中被动，被迫扩大切口导致更大的损伤。对于心内畸形诊断有疑问或合并复杂心脏畸形者仍宜采用胸骨正中切口。参考文献：1 刘迎龙，闫 军，李守军，等.右外侧小切口剖胸在先天性心脏病手
9、术中的应用.中国微创外科杂志,2003,3(5):382-383.2 李保军,谢家声,李保田,等.右腋下垂直小切口心脏不停跳心内直示手术135例.中国胸心血管外科临床杂志 2007，4（2）：152153。3 刘迎龙,朱晓东,于存涛,等.近十年我国小儿先天性心脏病外科治疗的进展.中华胸心血管外科杂志，2002 18（6）：321324.4 孙延庆,主编,现代胸心外科学M .北京：人民军医出版社，2000：4一11. 5 兰锡纯,冯卓荣,主编,心脏血管外科学M .第2版.北京：人民卫生出版社,2002：3147.6 陈林,肖颖彬,王学峰,等.先天性心脏病心脏不停跳心内直示手术.中国胸心血管外科临床杂志,2001,8(1):63-64.7 林辉，何巍，彭青云，等2 心脏不停跳心内直视手术的临床研究J. 中华胸心血管外科杂志，2001,17(3):129.
