1、哮喘持续状态.哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在 12h 以上。哮喘持续状态并不是一个独立的哮喘类型，而是它的病生理改变较严重，如果对其严重性估计不足或治疗措施不适当常有死亡的危险。死于哮喘的尸检资料表明，最显著的异常是肺的过度膨胀，此乃由于弥漫的气道阻塞引起空气滞留所致。气道内有广泛的黏液栓，此黏液栓由黏液、脱落的上皮细胞和炎症细胞所组成，有时形成小支气管及其分支的管型。气道壁增厚，有大量的嗜伊红细胞浸润，平滑肌和黏膜下腺体肥厚和增生。哮喘持续状态的主要表现是呼吸急促，多数患者只能单音吐字，心动过速、肺过度充气、哮鸣、辅助呼吸肌收缩、奇脉和出汗。诊断哮喘持续状态需排
2、除心源性哮喘、COPD、上呼吸道梗阻或异物以及肺栓塞。测定气道阻塞程度最客观的指标是：PEFR 和( 或)FEV1。提示哮喘危重的临床指征是，充分药物治疗下病情仍恶化;呼吸困难影响了睡眠和说话; 辅助呼吸肌收缩;神志改变;气胸或纵隔气肿;脉率120 次/min;呼吸频率30 次/min;奇脉2.4kPa(18mmHg);FEVl0.5L; FVC5.33KPa，pH 值降低。普通透视检查 X线表现为肺充气过度，气胸或纵隔气肿，心电图可呈肺性 P 波，电轴右偏，窦性心动过速。5 疾病治疗 1.哮喘持续状态的一般综合治疗(1)氧疗：哮喘持续状态常有不同程度的低氧血症存在，因此原则上都应吸氧。吸氧流
3、量为 13L/min，吸氧浓度一般不超过 40%。此外，为避免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。(2) 受体激动药：对于重症哮喘患者不宜经口服或直接经定量气雾剂(MDI)给药,因为此时患者无法深吸气、屏气，也不能协调喷药与呼吸同步。可供选择的给药方式包括：持续雾化吸入：以高流量氧气(或压缩空气) 为动力，雾化吸入 2 受体激动药。一般情况下，成人每次雾化吸入沙丁胺醇或特布他林雾化溶液 12ml ，12 岁以下儿童减半，在第 1 个小时内每隔 20min 重复 1 次。中高档呼吸机一般配备可进行雾化吸入的装置，故对于插管的危重患者，雾化吸入也可经呼吸机相连的管道给药。借助储雾罐使用 MDI：给
4、予 2 受体激动药，每次 2 喷，必要时在第 1 个小时内每隔 20min 可重复一次。哮喘持续状态 静脉或皮下给药：沙丁胺醇 0.5mg(或特布他林 0.25mg)皮下注射，以后再将沙丁胺醇 1mg 加入 100ml 液体内缓慢滴注(每分钟约 28g)。无心血管疾病的年轻患者可皮下注射 11000 肾上腺素 0.3ml，1h 后可重复注射 1 次。注意：高龄患者、患有严重高血压病、心律失常的患者或成人心率超过 140 次/min 时应慎将 受体激动药静脉或皮下使用。一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张剂的同时，及时足量从静脉快速给予糖皮质激素，常用琥珀酸氢化可的松每天 200400m
5、g 稀释后静脉注射，或甲泼尼龙每天 100300mg，也可用地塞米松 510mg 静脉注射，每 6 小时可重复一次。待病情控制和缓解后再逐渐减量。(3)静脉给予氨茶碱：首剂氨茶碱 0.25g 加入 100ml 葡萄糖液中静滴或静推(不少于20min)，继而以 0.50.8mg/(kg?h)的速度作静脉持续滴注，建议成人每天氨茶碱总量不超过 1g。对于老年人、幼儿及肝肾功能障碍、甲亢或同时使用西咪替丁、喹诺酮或大环内酯类抗生素等药物者，应监测氨茶碱血药浓度。(4)抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵( 溴化异丙托品)，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩张支气
6、管的作用较 2 受体激动药弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与 2 受体激动药联合吸入治疗，使支气管扩张作用增强并持久。尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者。可用量吸入器(MDI)，每次23 喷，3 次/d，或用 100 150g/ml 的溶液 34ml 加入雾化器持续雾化吸入。(5)纠正脱水：哮喘持续状态患者由于存在摄水量不足，加之过度呼吸及出汗，常存在不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠，痰液难以排出，影响通气，因此补液有助于纠正脱水，稀释痰液，防治黏液栓形成。根据心脏及脱水情况，一般每天输液20003000m1。(6)积极纠正碱失衡和电解质紊乱：哮喘持续状态时，由于缺氧、过度消耗和入量不足等原因
7、易于出现代谢性酸中毒，而在酸性环境下，许多支气管扩张剂将不能充分发挥作用，故及时纠正酸中毒非常重要。建议在 pH7.2 时可使用碱性药物：每次 5%碳酸氢钠溶液 150m1 静脉滴注。如果要立即实施机械通气，补碱应慎重，以避免过度通气又造成呼吸性碱中毒。由于进食不佳和缺氧造成的胃肠道反应，患者常伴呕吐，常出现低钾、低氯性碱中毒，故应予以补充。(7)针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理：如及时脱离致敏环境；对于感染导致哮喘加重的患者，应积极针对性的抗感染治疗，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛滥，除非有证据表明患者存在有肺部细菌性感染，否则不提倡常规使用抗生素。另外，也应对危重哮喘
8、并发症或伴发症进行预防及处理，包括心律失常、颅内高压、脑水肿、消化道出血等。2.哮喘持续状态的机械通气治疗哮喘患者行机械通气的绝对适应证为心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷。一般适应证为具有前述临床表现，特别是 PaCO2 进行性升高伴酸中毒者。凡 PaCO245mmHg 又具有下列情况之一者可考虑机械通气：以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者；以往有哮喘持续状态史，在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。(1)非侵入性正压通气(NIPPV)：由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口(鼻) 面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊
9、随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机辅助通气，则更为安全。现提倡 CPAP 联合压力支持通气(PSV)，也称为双水平正压通气(BiPAP)。其方法为：起始 CPAP 水平为 O，PSV 为 10cmH2O。患者逐渐适应后，调节CPAP 为 5cmH2O，以后 PSV 逐步增加以达到最大呼气潮气量 (VT)7ml/kg ，呼吸频率25 次/min。但问题在于：在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受。由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好。胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性。张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除。不利于
10、气道给药。下列情况不宜进行 NIPPV：收缩血压90mmHg 或应用升压药物。心电图显示心肌缺血或严重心律失常。昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物。危及生命的低氧血症。(2)气管插管进行机械通气：若经积极治疗无效，患者出现极度呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、神志异常，应建立人工气道。我们推荐经口气管插管，理由是：经口插管相对容易，操作快，必要时给予镇静药后再操作；经口气管插管口径相对较大，有利于减少阻力并便于吸痰；再者，哮喘插管上机时间一般较短，无需长期进行口腔护理。为避免肺过度膨胀，甚至造成气压伤，故多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症(PHC)的通气策略。虽然各类文献中并未阐明最高安
11、全的 PaCO2 及最低安全的 pH 范围，但许多报告指出，PaCO280100mmHg 及 pH 值为 7.15 要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。也有学者认为，PHC 时主要注意的应当是 pH 值，而并非 PaCO2 的水平。呼吸机的起始设置模式以容量控制通气(VCV)为宜，各参数可设置为：潮气量810ml/kg，频率 1015 次/min，每分通气量115ml/kg(810L) ，呼气末正压(PEEP)0cmH2O，吸呼比 13。通过调整吸气流速，或采用 auto-flow 方式，在保持较合适的每分通气量的前提下，尽可能保持吸气末平台30cmH2O。应强调 PHC 是为避免并
12、发症的一个过渡阶段，待肺过度气缓解，胸廓运动幅度增大，气道压力降低，则不必去追求允许性高碳酸血症的应用，所以要结合不同患者及其不同阶段的具体情况来妥善地应用机械通气。(3)镇静药、肌肉松弛药的应用：对危重哮喘患者在使用气管插管或气管切开行机械通气时要重视镇静药及肌肉松弛药的应用。镇静药能给患者以舒适感，防止人机对抗，降低氧耗和二氧化碳的产生。常用的镇静药物有地西泮(安定) 、咪达唑仑(咪唑安定)和丙泊酚(异泊酚) 等。如地西泮（安定）常用剂量为 10mg 静脉注射；与地西泮（安定）比较，咪达唑仑是一种快速和相对短效的苯二氮卓类药物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安产生更舒适的催眠作用，同时产生
13、明显的抗焦虑作用。咪达唑仑达到中枢峰效应的时间为24min，其消除半衰期约 2h，多采用连续输注给药，先静注负荷量 0.0250.05mg/kg 后，以 1.02.0g/(kg?min)维持。患者血压低时应慎用地西泮（安定） 、咪达唑仑。丙泊酚(异泊酚)具有起效快，过程平稳，不良反应少，镇静水平易于调节，此外，该药还有一定支气管扩张作用，用法：连续输注给药约 50g/(kg?min)，可根据患者镇静状态进行调节。有时尽管已用镇静药，但人机拮抗仍未解决，造成气道高压，甚至 PaO2 下降，此时需应用肌肉松弛药，但肌肉松弛药不宜时间太长，特别是在合并使用大剂量糖皮质激素治疗的危重哮喘患者，以免产生
14、甾类肌松药综合征，导致撤机困难。(4)关于机械通气的撤离：一旦气道阻力开始下降以及 PaCO2 恢复正常，镇静药及肌肉松弛药已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。3.哮喘持续状态的非常规治疗(1)硫酸镁静脉滴注：其作用机制尚未明了，可能与降低细胞内钙浓度致气道平滑肌舒张及其镇静作用有关。常用的方法有：静注：25%硫酸镁 5ml 加入 40ml 葡萄糖液中静脉注射， 20min 左右推完。静滴法：25%硫酸镁 10ml 加入 5%葡萄糖 250m1，滴速 3040 滴/min。使用该药时，应注意低血压、心跳减慢的发生。(2)吸入氦氧混合：氦气密度较低，能使哮喘时小气道狭窄及黏膜表面分泌物增多所引
15、起的涡流减轻，从而减低气道阻力，减少呼吸功、氧耗和二氧化碳产量；此外，氦能加强 CO2 的弥散，从而使单位时间内 CO2 排出量增加。已有多个研究报道，气道插管或非气管插管哮喘患者伴高碳酸血症性呼吸衰竭时，在吸入氦氧混合气(氦浓度为 60%80%)20min 内 PaCO2 显著降低，pH 增高。在治疗过程中需密切监测氧浓度。4.哮喘持续状态的监护重症哮喘能引起呼吸衰竭，如不及时纠正，还可并发心脑、肝、肾等重要脏器功能衰竭，从而危及生命，此外，在插管进行机械通气时，还应警惕出现机械通气相关肺损伤。因此，在有条件的地方，呼吸重症监护室(RICU)是最好的抢救场所，它集中了有经验的专科医护人员和有
16、关的抢救、监护设备。在重症哮喘患者床边进行连续、密切的生理学及病理学监测，包括及时观察病情变化、心肺等重要脏器的功能变化以及呼吸力学参数等变化，随时采取必要的加强治疗措施，可使患者生命得到最大限度的高质量的保证和支。5.哮喘病发病主要是因为脾、肺、肾三脏腑功能失调而不能完成本身应有的功能，特别是肾功能低下，肾上腺激素分泌功能受损，脏腑失调，因果交替，导致支气管肺部反复感染难以治愈，因此哮喘病患者要补肾纳气、益肺、健脾利湿，活血化瘀，增加机体免疫力。4S 清肺平喘疗法，是世界卫生组织权威知名呼吸系统疾病专家推荐的一套科学、安全、系统、有效的国际新型疗法。解决了传统疗法只能控制症状，不能从根本上治
17、愈疾病的弊端。尤其是该疗法采用 2011 年诺贝尔生物医学奖成果BA 细胞免疫治疗融合其中，采用全方位、立体化的精准治疗，彻底解决西药对呼吸疾病患者的危害性大、依赖性强的问题，该疗法首次治疗便可感觉不咳不喘、气道通畅，鼻子不再痒，呼吸顺畅不憋闷，从而达到标本兼治的目的。26 预防 哮喘的预防应包括：消除或避免产生变态反应和哮喘的各种因素；早期诊断，及早治疗；积极控制气道炎症及症状，防止病情恶化，避免并发症的发生。1.预防哮喘的发生一级预防如上所述，大多数患者(尤其是儿童) 的哮喘属变应性哮喘。胎儿的免疫反应是以Th2 为优势的反应，在妊娠后期，某些因素如母体过多接触变应原，病毒感染等均可加强T
18、h2 反应，加重 Th1/Th2 的失衡，若母亲为变应性体质者则更加明显，因而应尽可能避免。此外，已有充分证据支持母亲吸烟可增加出生后婴幼儿出现喘鸣及哮喘的几率，而出生后进行 46 个月的母乳饲养，可使婴儿变应性疾病的发生率降低，妊娠期母亲应避免吸烟，这些均是预防哮喘发生的重要环节，有关母体饮食对胎儿的影响，则仍需更多的观察。2.避免变应原及激发因素二级预防(1)避免变应原：特别对于有特异性体质的患者，消除或尽可能避免接触诱发哮喘的因素。如屋尘螨、花粉、动物皮毛，可引起过敏的食物、药物等，对职业性哮喘患者，应脱离该职业环境。如前所述，呼吸道病毒是否哮喘的变应原尚有争论，但与哮喘的发生发展有密切
19、的关系，特别是呼吸道合胞病毒于儿童，鼻病毒于成人，避免呼吸道病毒感染亦是重要的预防哮喘措施。(2)防治变应性鼻炎：变应性鼻炎与哮喘的关系很密切，有人对单纯变应性鼻炎患者进行了近 20 年随访，发现其中近 17%发展为哮喘，远远高于对照组(5%)；研究亦表明，有 20%25% 单纯性变应性鼻炎患者存在气道高反应性(组胺或氨甲胆碱激发)，因而认为这部分患者可能属于“亚临床型哮喘” 。哮喘合并有变应性鼻炎的患者约占 28%50% 。近期资料表明，对此类病人在气管吸入糖皮质激素治疗的基础上，若能积极控制鼻炎(如口服非镇静 H1 受体阻滞药，鼻腔吸入糖质激素 )能明显减少哮喘发作的频率及减轻其症状，因而
20、积极治疗变应性鼻炎对预防哮喘的发生及减少其发作均是有价值的。3.早期诊治、控制症状，防止病情发展三级预防(1)早期诊断，及早治疗：对于症状不明显或不典型的患者( 如表现为单纯咳嗽，发作性胸闷或运动后气促胸闷等)应及早作出诊断。研究表明对于确诊的支气管哮喘患者，越早使用气道抗感染治疗(吸入糖皮质激素 )对其日后肺功能的损害 (包括肺功能的恢复及儿童随年龄肺功能的增长)越小，因而对绝大多数患者 (除了少数处于 “间歇”期外)，一经确诊，就要进行抗感染治疗。随着特异性免疫治疗的规范化，它可能成为变应性哮喘患者三级预防的一个有效措施。(2)做好哮喘患者的教育管理工作：哮喘是一个慢性病，尚无根治的方法，
21、但采取有效的防治措施，完全可以促使患者正常生活、工作、学习。加强患者的教育及管理，十分重要。其一，教育患者使其了解哮喘的本质，诱因，发作的信号，用药的种类及方法，特别要强调长期抗炎的预防性治疗。其二，教育患者学会采用微型峰流速仪来监测自己的病情，以便在病情变化时及时用药。中国在贯彻全球哮喘防治战略方面取得了较好的经验，特别是建立了“哮喘之家” ， “哮喘俱乐部”加强了医患合作，使哮喘的发作频率，急诊率及住院率，医疗费用均明显降低，今后要进一步在全国推广。用药建议沙丁胺醇 皮质激素 茶碱7 家庭急救 支气管哮喘是一种气道变应性炎症和气道高反应性的疾病，严重的哮喘发作可持续24 小时以上，经过一般
22、治疗不能缓解者称为哮喘持续状态。此时，患者表现为呼吸困难，呼气延长、咳嗽，面部苍白或发紫，心率增快，常在每分钟 120 次以上。严重者血压下降，大汗淋漓，出现肺气肿，可神志不清而出现昏迷。哮喘持续状态家庭的救治方法为：(1)协助病人取坐位或半卧位休息；或让病人抱着枕头跪坐在床上，腰向前倾。此位置有利病人呼吸。(2)迅速取出家用吸氧瓶，以每分钟 3L 的高流量氧气通过鼻导管或面罩给病人吸入。(3)舒喘灵或沙丁胺醇 (喘乐宁)气雾吸入，按压12 喷，每天不超过 68 喷。口服喘乐宁，每次 24 毫克，每日 3 次。(4)注意病人保暖，环境安静，鼓励病人配合治疗。(5)室内通风，空气新鲜，但没有过堂
23、风。避免室内有煤油、烟雾、油漆等刺激性气体。(6)立即向急救中心呼救，或直接去医院急诊室救治。在救护医生未到来之前，或去医院之前，应密切观察病情，指导病人吸入气雾剂、吸氧及服药。由家属护送去医院者，症状应基本缓解，神志清楚，血压在安全范围内，不间断吸氧，并直接到急诊室请医生紧急处理“哮喘持续状态” ，常指哮喘发作严重，经过一般治疗仍不能缓解，临床出现呼吸困难、低氧血症(或紫绀)，持续 24 小时以上者，需予紧急治疗，否则，将导致肺通气衰竭而死亡。故哮喘持续状态属于呼吸系统疾病中的急症在救护医生未到来之前，或去医院之前，应密切观察病情，指导病人吸入气雾剂、吸氧及服药。由家属护送去医院者，症状应基
24、本缓解，神志清楚，血压在安全范围内，不间断吸氧，并直接到急诊室请医生紧急处理。8 护理措施 1 开窗通气，保持室内空气新鲜，温暖湿润环境 室温保持 28，湿度 80%90% ，防止尘土飞扬，以免患者吸入加重哮喘，对外源性哮喘患者更应避免周围环境中过敏原的存在。2 密切观察病情 注意生命体征变化，密切血氧饱和浓度监测。做好记录及用药后的反应，静滴氨茶碱后，注意患者有无恶心、呕吐、心动过速等不良反应，及时向医师反映。哮喘持续状态 3 心理护理 哮喘发作时，患者往往精神紧张、绝望，此时对患者要给予安慰：鼓励患者解除顾虑，稳定情绪，取得合作，增强战胜疾病的信心。同时向患者宣教哮喘防治知识。4 休息与活动 哮喘持续状态患者，应绝对卧床休息，满足其生活需要，帮助采取舒适体位，尽量保证有充足的睡眠。5 饮食与水分的供给 鼓励患者多饮水，以纠正出汗、呼吸过快引起失水，并可使痰液稀释易咳出。给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，避免接触或食用致敏食物，如鱼、虾等。一次进食量不宜太多，最好少食多餐，多食新鲜蔬菜、水果等，保持大便通畅等。
