1、1呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测目的1）呼吸功能的评价 ：通气，换气功能，以及其他脏器对呼吸功能的影响；2）为呼衰呼吸睡眠暂停综合征诊断与分型提供依据；评价各种呼吸治疗效果；3）机械通气的呼吸监护：为机械通气的治疗提供各项指标。 理想的监测系统的特点1）监测数据能指导治疗2）易于解释3）技术准确4）有较高的特异性5）敏感性6）可重复性7）简便8）不增加病人风险和痛苦9）效益和价格比常规监测1 询问病史 2 物理检查 3 胸部 X 和影像学监测检查 4 分泌物的检查监测 5 诊断性测试 SPO2 与 PaCO2 的无创测定 动脉血气分析6 床边肺功能监测 7 机械通气一 询问病史收集资料,描述
2、呼吸困难过程与心绞痛等鉴别观察痰液颜色，量，性状，是否带血了解既往史老年病人注意排除误吸二 物理检查望 触 叩 听紫绀：周围型，中央型呼吸费力桶状胸：慢性阻塞性肺部疾病胸廓畸形和伤疤体位望诊 气管位置：居中或偏向呼吸频率，深度吸气及呼气时间胸廓扩张能力咳嗽脊间皮肤及肌肉凹陷触诊（语颤）：语颤减弱或消失见于胸膜炎，胸膜增厚，气胸，肺不张2语颤增加见于肺部实变患者，不易被发现听诊：呼吸音增强见于做深呼吸时或呼吸快促者呼吸音降低见于浅弱呼吸，胸膜增厚，胸膜渗出等 叩诊：正常：肺区-清音 心脏和肝脏-浊音异常 ：肺区-浊音见于肺不张，肺炎， 胸膜炎，胸膜增厚-鼓音见于肺气肿，气胸三 胸部 X 和影像学
3、监测检查放射学检查是肺部诊断的得力手段和传统的常规检查项目，但它并不能反映即时病变，到 X 线下呈现阳性表现一般需 12h 左右。透视有可能获得较胸片更多的信息，如导管移位；此外，进行放射学检查时应注意选择恰当的体位，疑有气胸的病人应采取坐位或半卧位。四 分泌物的检查监测量：呼吸道有病变时，痰量可增加（50ml） ，大量痰液提示肺内有慢性炎症或空腔性化脓性病变。颜色：（1）红色、棕红色：肺癌、肺结核、支气管扩张症鲜红血丝痰：早期肺结核或病灶播散时；粉红色泡沫样痰：急性肺水肿；铁锈色痰：肺炎、肺梗塞等2）黄色或黄绿色：含有大量脓细胞，如慢性支气管炎、肺结核；绿脓杆菌感染或干酷性肺炎时常呈黄绿色；
4、（3）棕褐色：见于阿米巴脓肿；（4）烂桃样灰黄色：肺的坏死组织分解所致，见于肺吸虫病；（5）黑色：吸入大量尘埃或长期吸烟所致，见于煤矿工人、锅炉工人或大量吸烟者的痰液。气味 ：血性痰液呈血腥味，见于肺结核、肺癌等；肺脓肿、支气管扩张症、晚期肺癌的痰液可呈恶臭味。支气管管型：由纤维蛋白、粘液等在支气管内形成的灰白色树枝状体，如混有血红蛋白则呈红色或红棕色。在新咯出的痰内常卷曲或呈球形或块状，如将其浮于盐水中则迅速展开成树枝状，见于慢性支气管炎、肺炎等。性状 ：分为粘液性、浆液性、脓性、血性和混合性（1）粘液性痰：粘稠、无色透明或略呈灰色，见于支气管炎、早期肺炎等；（2）浆液性痰：稀薄而有泡沫，见
5、于肺水肿等；3（3）脓性痰：黄色或黄绿色、黄褐色的脓状，由大量脓细胞构成，见于各种化脓性感染：支气管扩张症、肺脓肿、或脓胸向肺内破溃等。（4）血性痰：痰内带血丝或大量鲜红色带泡沫样血痰，见于肺结核、支气管扩张症、肺癌等。（5）混合性痰：由上述二种或三种痰混合而成，如粘液脓性、浆液粘液性痰等。五 诊断性测试1 SPO2 与 PaCO2 的无创测定将探头指套固定在病人指端，使用波长 660 nm 的红光和 940 nm 的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度。呼气末二氧化碳：局限于建有人工气道的患者。正常为 5%，通过测定呼气末二氧化碳浓度可对动脉血二氧
6、化碳分压进行评估。血气分析 五十年代末丹麦的 Poul Astrup 研制出第一台血气分析仪；主要监测：PH 、氧、二氧化碳水平、碳酸氢盐水平、氧饱和度、碱剩余或不足；其操作过程具有一定的技术性，但操作正确，较少有并发症。并发症的发生率约0.58%，包括局部的疼痛、小血肿等标本采集（1）采血部位：动脉血，常取：肱动脉、股动脉、前臂动脉等；静脉血也可供作血气测定，但与动脉血差别较大；（2）抗凝剂选择：一般用肝素抗凝；（3）防止血标本与空气接触，与空气接触后可使 PO2 升高，PCO2 降低，并污染血标本；（4）标本放置时间：宜在 30 分钟之内检测，如 30 分钟内不能检测，应将标本置于冰水中保
7、存，最多不超过 2h；（5）采血前应让病人在安定舒适状态，避免非静息状态造成的误差。(1）血液中 PH 值的测定PH 在 7.35 至 7.45 之间氢离子浓度增加，PH 值下降，致酸中毒氢离子浓度下降，PH 值升高，致碱中毒PH 受肺，肾功能，组织供氧，循环等等影响(2)血液中氧的测定有两种方法来测定血液中的氧：1、氧分压 2、血红蛋白氧饱和度氧分压-大气压.气候的变化也轻微的影响大气压4氧在血液中携带方式：1 溶解于血浆2 与血浆蛋白结合大量的氧主要与血红蛋白结合，少量直接溶解于血浆中，正常情况下每 100 毫升血液中含 19.7 毫升的氧。氧分压的测定与血红蛋白结合的氧并不产生压力，但是
8、溶解于血浆中的氧所产生的压力或张力可以被很快测出，即被称为是氧分压。氧分压是测定溶解氧所产生的压力而并不是血液中的氧含量。如果氧分压在血浆中较高，则血红蛋白携带较多的氧；当氧分压较低时，血红蛋白携带相对较少的氧。血红蛋白氧饱和度血氧饱和度:是血红蛋白实际所携带的氧与血红蛋白所能携带氧的百分比。每克血红蛋白能携带最多为 1.34 毫升的氧气。在一些情况下，异常的血红蛋白类型并不能每克能携带 1.34 毫升的氧，决定多少氧被血红蛋白携带的主要因素是氧分压。在高的氧分压下，血红蛋白携带较多的氧，在低的氧分压下则相反。(3)血液中二氧化碳的测定二氧化碳分压(PCO2)是指溶解于血液中的二氧化碳所产生的
9、压力或张力，PCO2 仅为呼吸因素所影响。其来源于我们的饮食，正常范围 35-45mmHg。二氧化碳方式：小部分-形成碳酸，解离成氢离子与碳酸氢根，氢离子主要在肾脏以 NH4 的形式排出体外。大部分通过肺部排出，为主要途径。血液中 PCO2 过高提示通气不足；反之，提示过度通气。(4)实际碳酸氢根（AB ） ：21.4 27.3mmol/L标准碳酸氢根（SB） ：21.324.8mmol/L正常人 SBABAB 是体内代谢性酸碱失衡重要指标，二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒（未代偿） ，二者皆高为代谢性碱中毒（未代偿） ，ABSB 为呼吸性酸中毒，AB95%PCO2 35-45
10、毫米汞柱pH 值测定是决定机体处于酸碱状态的唯一方法，PH 值7.45 提示碱性状态5临床上将前者称为酸中毒，后者称为碱中毒。（2）呼吸参数 异常 PCO2 有两种情况：呼吸性酸中毒（ 高 PCO2）和呼吸性碱中毒（低 PCO2）呼吸性酸中毒原因肺泡与外界空气间通气不良： 呼吸道阻塞 呼吸中枢受抑制呼吸肌麻痹 胸壁损伤血液与肺泡间气体交换不良：肺部疾病 充血性心力衰竭或肺源性心脏病呼吸性碱中毒 （低 PCO2）呼吸性碱中毒：由于过度通气引起 PCO2 降 低，原因有低氧、充血性心力衰竭、焦虑、肺栓塞、肺纤维化、机械通气所致的通气过度、发热、哮喘、与一些贫血等；在一些充血性心力衰竭、肺炎、贫血、
11、肺栓塞、肺纤维化患者即使低氧被纠正，仍可出现过度通气，所以在上述情况下，低氧并不是引起过度通气的唯一原因。（3）非呼吸因素非呼吸参数包括两种状态：一 代谢性碱中毒(HCO3 及碱剩余增加)原因：1 胃液损失：呕吐、长期胃吸引术、幽门梗阻、手术麻醉后2 缺钾3 细胞外液 Cl-减少4 碳酸氢盐蓄积5 盐皮质激素过多非呼吸因素二 代谢性酸中毒原因：1 乳酸性酸中毒:是代谢性酸中毒的常见原因 ,分 A、B 两型A 型为组织灌注不足或急性缺氧所致，如癫痫发作、抽搐、剧烈运动、严重哮喘等B 型为一些常见病、药物或毒物及某些遗传性疾病所致。如肝脏疾病，以肝硬化为最常见2 酮症酸中毒：糖尿病、乙醇、饥饿性3
12、 药物或毒物所致的代谢性酸中毒4 尿毒症性慢性肾功能衰竭HCO3：PCO2 为 20：1，此时 PH 在正常范围分析酸碱平衡失调常用的顺序方法首先通过 pH 值来区分碱中毒或酸中毒；其次可以由非呼吸因素（代谢）或呼吸因素来区分HCO3 下降，出现酸中毒，pH 值下降，如果 pH 的改变主要是由于碳酸氢盐（或碱剩余）的改变所致，那么其可以被认为是由非呼吸（代谢）因素所致；PCO2 升高，出现酸中毒，pH 值下降 PCO2 变化 呼吸因素6PCO2 下降，出现碱中毒，pH 值升高六 肺功能检查目的：1、早期检出肺、呼吸道病变；2、鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位；3、评估肺部疾病的病情严重程
13、度；4、评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性；5、健康体检、劳动强度和耐受力的评估；6、危重病人的监护等。指标 : 肺容量测定肺的基础容积：潮气容积（VT） 、补吸气容积（IRV） 、补呼气容积（ERV） 、残气容积（RV）肺的四种容量：深呼气量（IC） 、肺活量（VC） 、功能残气量（FRC） 、肺总量（TLC）动态检定法每分钟静息通气量 （E）肺泡通气量（a）最大通气量（MVV) 用力肺活量（FVC) 呼气高峰流量（PEFR) 肺通气血流比率小气道通气功能运动试验通过一定量的运动负荷观察对心肺功能指针的改变；运动试验可以较敏感地显示早期肺功能的改变；通过运动试验可引起一些病人心肺功能障碍或症状的出现，称为激发试验
