1、重庆市第三人民医院康复医学科 病案号_失语症筛查表姓名_ 性别_ 年龄_ 病房_ 床号 _发病日期_ 评价日期_临床诊断 _ 利手_ 文化程度_自发性言语：理解评价I口语理解 正确 不正确A一步指令：1 “指给我哪是笔” （） （ ）2 “把勺子拿起来” （） （ ）3 “把杯子扣过来” （） （ ）4 “伸出你的手” （） （ ）正答_%B两步指令：1 “指给我哪是笔，然后拿起勺子” （） （ ）2 “拿起笔，把它放在杯子的右边” （） （ ）3 “先伸出两个手指，然后把勺子拿起来” （） （ ）4 “把肥皂递给我，然后用手指笔” （） （ ）正答_%C三步指令：1 “把笔放在杯子里，递给我
2、肥皂，再拿起勺子” （） （ ）2 “拿起勺子，把它放在肥皂的左边，再把杯子扣过来” （） （ ）3 “指给我哪是灯，然后伸出两个手指，再闭上你的眼睛” （） （ ）4 “把笔放到肥皂盒杯子之间，拿起勺子，再指你的鼻子” （） （ ）正答_%II书面语言理解A单词理解1 “杯子” （） （ ）2 “勺子” （） （ ）3 “肥皂” （） （ ）4 “笔” （） （ ）正答_%B句子理解1 “拿起勺子” （） （ ）2 “伸出两个手指” （） （ ）3 “把勺子放在笔和肥皂之间” （） （ ）4 “把杯子放在笔的左边” （） （ ）正答_%III手语的理解1 “杯子 示范用杯子喝水的动作，然后让
3、病人指出摆在他的面前用来喝水的物品” （） （ ）2 “笔 示范用笔写字的动作，然后让病人指出你所用来写字的物品” （） （ ）3 “肥皂 示范用肥皂洗手的动作，然后让病人指出你所用来洗手的物品 （） （ ） 4 “饭勺 示范用勺吃饭的动作，然后让病人指出你所用来吃饭物品” （） （ ）正答_%表达评价I口语表达 正确 不正确A.命名1 “杯子” （） （ ）2 “勺子” （） （ ）3 “肥皂” （） （ ）4 “笔” （） （ ）正答_%B复述1 “肥皂” （） （ ）2 “天安门广场” （） （ ）3 “请给我一支笔” （） （ ）4 “他穿过马路走进商店” （） （ ）正答_%C描述1 “杯子” （） （ ）2 “勺子” （） （ ）3 “肥皂” （） （ ）4 “笔” （） （ ）正答_%II书面语表达A.命名1 “杯子” （） （ ）2 “勺子” （） （ ）3 “肥皂” （） （ ）4 “笔” （） （ ）正答_%B描述1 “杯子” （） （ ）2 “勺子” （） （ ）3 “肥皂” （） （ ）4 “笔” （） （ ）正答_%III手语的表达1 “勺子 指给我递给病人勺子，让病人示范它的应用（） （ ）2 “肥皂 与以上同样做法，让病人示范它的应用” （） （ ）3 “笔 让病人示范如何使用它” （） （ ）4 “杯子 让病人示范如何使用” （） （ ）正答_ %
