1、头晕（dizziness）：是指在行立起卧等运动或视物 中，间歇性出现自身摇晃不稳的感觉。是本体觉、视觉、耳石觉受损。检查方法：通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查确定。治疗原则：加强病因治疗，促进神经功能恢复。头昏（giddiness ）：持续性的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的感觉。高级神经活动的大脑皮质、由多种器质性、功能性疾病或长期的脑力过劳、皮层功能弱化所致。检查方法：问诊、功能性 EEG、简易认知、脑力负荷试验等。治疗原则:劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功能药物。眩晕（vertigo）：是发作性的，客观上不存在，主观上又坚信自身或（和）外物按照一定方向旋转、翻滚的感觉。 平衡功能的内耳
2、迷路半规管壶腹嵴大脑前庭投射区的损害。检查方法：前庭眼反射、半规管温度和转体等方法协助定位诊断。治疗原则：镇眩晕和促进前庭代偿功能的药物治疗，尽量不用或少用镇静剂、以免影响前庭代谢功能。旋转性眩晕：急性前庭功能疾病（中枢或外周）位置性眩晕：BPPV、偏头痛性眩晕、中枢性位置性眩晕平衡不稳感：双侧前庭功能障碍，神经系统疾病如多发性神经病、脊髓病、正压性脑积水、脑血管疾病、小脑疾病等。非特异性头晕：直立性低血压、药物性原因、心理因素发作持续时间：数秒钟：前庭性眩晕、心律失常、BPPV几分钟：TIA、惊恐发作、偏头痛性眩晕20 分钟至数小时：梅尼埃病、偏头痛性眩晕数天至数周：前庭神经炎、脑干/小脑卒
3、中或脱髓鞘、偏头痛性眩晕持续性：神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒、心因性诱发因素：头位改变：BPPV，其他位置性眩晕月经、睡眠不良：偏头痛性眩晕移动的视觉图案：视觉性眩晕密闭空间：惊恐发作大声、瓦氏动作：淋巴瘘综合征站立：直立位低血压伴随症状：畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛性眩晕。听力下降、耳鸣、耳胀满感：梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经瘤黑朦、晕厥：血管迷走反射病变，直立性低血压、心律失常结膜充血、皮疹、肾脏疾病、关节炎：自身免疫性内耳疾病心悸、气短、震颤、胡思乱想、惊恐：焦虑性疾病复视、构音障碍、麻木、瘫痪、意识障碍：后路病变、基底动脉型偏头痛。自发性眼球震颤：外周性或中枢性前庭
4、疾病外周：眼震特点：是水平-旋转、非注视性增强中枢：眼震表现是任何方向（上、下、旋转、水平）VOR 检查（甩头试验）：多见于外周性前庭病变眼球运动（跟踪、扫视、VOR 抑制）：异常时提示中枢性损伤位置实验：确诊 BPPV（极罕见于后颅窝病变）Romberg 实验：正常：见于大多数头晕病人向一侧倾倒：急性前庭病变睁眼时摇晃：急性小脑、脑干病变闭眼时摇晃：脊髓后索病变、周围神经病步态异常：小脑性、帕金森、痉挛性、失用性等闭眼踏步或 Unterberger 实验：外周前庭损伤时向患侧偏斜对推、拉实验的姿势反应：帕金森综合征MRI应用指针：后颅窝病变，中枢性症状或体征、非典型的位置震颤、单侧进展性感音
5、神经性聋。头晕诊断：1、询问病史：头晕/眩晕的症状相关特征，及伴随症状2、从眩晕的整体出发体格检查：前庭系统、眼动系统、深感觉系统（平衡三联）3、眩晕的相关解剖、及生理特点前庭中枢性眩晕前庭周围性眩晕非前庭性眩晕（多以头晕为主）周围性眩晕的疾病：如良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、梅尼埃病、前庭神经炎、偏头痛性眩晕、后循环缺血所致眩晕、精神性眩晕等。BPPV 是最常见的周围性眩晕性疾病，多由半规管（通常是后半规管）受到异常刺激所致，这种异常的刺激是由于游离的耳石在重力的影响下在内淋巴管道内移动而引起的。大部分BPPV 患
6、者没有明确病因，称为原发性或特发性 BPPV,占 60%90%。BPPV 的发病机制有两种假说：即半规管结石症和壶腹嵴顶结石症。诊断有赖于发现有典型位置性眩晕病史结合变位试验，包括 Dix-Hallpike 试验和滚转试验（roll test)诱发出阵发性变位性眼震。手法复位在 BPPV 的治疗中起着重要的作用。近年来，神经科医师巳经逐渐认识 BPPV, 在一些神经科可以进行视频眼震电图、温度试验、前庭自旋转试验等前庭功能检查，并可以进行手法复位治疗。但是，应注意的是在 BPPV 诊疗过程中，还有一部分患者属于继发性BPPV, 可继发于梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋、 耳毒性药物、中耳及内耳
7、术后、偏头痛、脑外伤、后循环缺血和糖尿病等疾病。因此，在诊疗 BPPV 的过程中，还需要查找有无合并其他可能引起 BPPV 的潜在疾病，尤其需要注意排除由中枢系统疾病引起的类似表现为 BPPV 的中枢性位置性眩晕，例如小脑蚓部或桥小脑角肿瘤。梅尼埃病是另一种常见的引起周围性眩晕的内耳疾病，该病以膜迷路积水为基本病理改变，以发作性旋转性眩晕、波动性听力损失、伴有耳鸣和（或）耳胀满感为主要特征。2006 年中华医学会耳鼻咽喉科学分会在中华耳鼻咽喉头颈外科杂志上发表了梅尼埃病的诊断依据和疗效评估标准，有助于神经科医师掌握梅尼埃病的诊断。前庭神经元炎和前庭神经炎也是周围性眩晕的常见原因，但是由于神经科
8、医师对这类疾病不了解，很多患者由于被诊断为椎基底动脉供血不足而被误诊。偏头痛和后循环缺血是神经科医师非常熟悉的疾病。对头晕/眩晕的患者还应注意鉴别偏头痛性眩晕（migrainous vertigo，MV)和后循环缺血所致头晕 /眩晕。虽然在国际头痛协会第2 版分类标准中并无 MV 的相关定义， 诊断标准也未最后确定，但是很多研究证实偏头痛与梅尼埃病、BPPV 等前庭系统疾病关系密切，对 MV 研究也显示发作性眩晕发生于约 1/4的偏头痛患者。因此，对头痛不明显及偏头痛等位征的患者，如果医师对此综合征的多样性不甚了解就可能误诊。后循环缺血所致的眩晕属于恶性眩晕，可能发展至危及生命的严重后果。既往
9、研究显示孤立性眩晕可以是后循环缺血或出血的唯一症状，并且孤立性眩晕在后循环缺血中少见。但是近期的研究发现孤立性眩晕是后循环缺血常见的短暂性、不典型症状。一项对表现为孤立性眩晕的入院患者研究发现，在出院后 1 年内 15%的患者出现卒中。出院后 4 年时，孤立性眩晕患者发生卒中的风险是对照组的 3 倍。因此，医师应该重新认识孤立性眩晕与后循环缺血的关系，既不能将暂时找不到确切原因的头晕/眩晕统统归咎于后循环缺血，也不能忽视那些仅表现为孤立性眩晕，但存在多重血管性危险因素的患者， 尤其老年患者，因此，有必要进一步完善脑血管相关检查以排除后循环病变。在众多的头晕患者中，还有一类患者以长期慢性头晕为主
10、诉。这些患者似乎没有明确的疾病，看起来也无法治疗。2004-2005 年 Staab 和 Ruckenstein 提出了慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness，CSD) 的概念，他们观察到大多数精神生理性头晕患者有由神经耳科疾病所引起的焦虑障碍或合并焦虑障碍，焦虑相关过程导致了头晕症状或维 持症状存在。而后续的研究显示，大多数有此症状的患者可以从针对潜在精神障碍的治疗中获益，包括药物治疗（选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂）和心理治疗。 总之，由于头晕/眩晕的诊疗涉及多学科范畴，而神经科处于各个学科相关联的中心，能够在头晕/眩晕诊疗的整体系统中发挥重要作用。神经科
11、医师应该在本专业背景的基础上，拓宽头晕/眩晕相关专业基础和临床疾病知识，熟练掌握并运用头晕/ 眩晕问诊和查体方法，遵循合理的诊疗流程，不断提高头晕/眩晕诊疗水平。眩晕最常见的 5 种病因为 BPPV、PCI（TIA 或梗死）、偏头痛等位症、高血压病和精神源性头晕（焦虑抑郁状态）。“头晕”主观症状的常用词语包括眩晕（vertigo）、不稳（unsteadiness）、头昏（ light-headedness）、全身无力（generalized weakness）、晕厥前状态（presyncope ）、晕厥（syncope ）或跌倒（falling ）头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 BPPV
12、头位变化时发作：起卧床、抬头、转头或坐梯，保持一定位置后症状消失，直立行走时症状不明显。 每次发作时间：以秒计算，多在 10 秒以内。 发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感 Nylen-Barany 或 Dix-Hallpike 体位诱发试验可呈阳性 眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性 少伴恶心呕吐，无听力下降、耳鸣及不稳感，无中暑症候 听力检查和温度试验正常偏头痛性眩晕/头晕（migrainous vertigo） 即偏头痛等位症 女：男=（45）：1，任何年龄均可发生，2050 岁多发，老年易误诊为VBI 发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐（吐后症状减轻），畏声，畏光，喜
13、静，烦躁。少数有短暂意识模糊，可有视物模糊 发作时间：持续 1 小时内（数十秒至数小时），一般经过休息后或睡眠（次日）好转 无或有明显头痛，头位变化时晕感加重，无方向性 或有偏头痛史；随年龄增长可出现偏头痛形式的转变，例如儿童期表现为头晕/眩晕，青春期后表现为偏头痛，进入老年期后再次转变为头晕/ 眩晕 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫 精神性眩晕/头晕（psychogenic dizziness） “眩晕”或头晕时间长，呈持续性，无变化 伴随症候多（躯体化症状） 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观原因，例如颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估 前庭神经（元）炎 前驱症
14、候：发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐 眩晕多在 12 周减弱，34 周缓解可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验：一侧轻瘫或全瘫 梅尼埃病（Me ni e re disease） 病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹 表现：“四大表现” 反复发作眩晕，每次数小时 听力减退（随发作次数而明显） 耳鸣 耳内膨胀感 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降椎基底动脉 TIA 即原来所谓的椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI），现在已经被 PCI 的概念所取
15、代 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，高血压、糖尿病或高脂血症 起病往往发作比较急，症状持续短暂24 小时，多数在 1 小时内，有时可持续数分钟或十余分钟 症状包括眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等PCI 与头晕 PCI 的概念是由 VBI 演变而来，正逐步取代原来的 VBI 概念。后循环缺血占所有缺血性卒中的 20%左右。后循环又称椎基底动脉系统，其血供特点为变异较多，侧支循环较少，而且供应的神经结构极其重要。图 34 分别显示了内耳血液供应的示意图和解剖图。如果内听动脉发生缺血，会同时出现耳聋和眩晕症状；如果仅前庭动脉发生缺血，则症状以眩晕为主。 PCI 的定义同时包括了后循环的
16、TIA 和脑梗死。另外，颈椎骨质增生不是 PCI 的主要病因。1985 年，Adams 等对 32 例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的 VBI 与 32 例同年龄同性别对照者的颈椎放射学表现进行比较，平均年龄为 77.6 岁。结果未见两组的放射学表现存在显著差异，包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的严重程度。因此，没有理由将颈椎 X 片作为诊断VBI 的常规检查。2003 年， Weintraub 等对 1108 例存在各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查，发现其中 136 例患者有不明原因的后循环症状，但只有 12 例（9.6%）有椎动脉颅外段受压； 28 例患者出现转头时症状，包括眩晕
17、9 例、头晕 11 例、晕厥样症状 4 例、视物不清 4 例，但椎动脉颅外段受压表现仅有 5 例，而且无一例为头晕/眩晕；在近 972 例没有症状与 108 例没有转头时出现症状的后循环症状患者之间，椎动脉颅外段受压比率无明显差异（4.3%对 7.4%）。 目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下 3 个缺陷：（1）无法证实诊断；（2）缺乏特异性试验检查方法；（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。因此，对颈性眩晕的研究有一定理论意义却无实际临床相关性。 我们应该认识到，与前循环缺血一样，PCI 最常见的病因仍然是动脉粥样硬化，其主要发病机制为栓塞（40%）
18、。虽然头晕和眩晕是 PCI 的常见表现，但头晕和眩晕的常见病因却并不是 PCI。特别是，单纯存在头晕或眩晕症状者，极少会是 PCI。 在 PCI 的诊断和鉴别诊断方面，我们应该注意以下几点：（1）对于头晕或眩晕为主诉者，应该进行 Dix-Hallpick 检查以排除 BPPV；（2）对于疑为 PCI 的患者，应行颅脑 MRI，特别 DWI 检查；（ 3）颈椎影像学检查不是诊断 PCI 的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断；（4）CTA/MRA 或 DSA 对颈部及颅内血管病变更有价值，是判断 PCI 的重要检查。 在某些特殊情况下，PCI 的扩血管药宜慎用，以避免血压降低导致脑梗死，包括血压不高或偏低时；血容量不足时；缺血早期；后循环血管条件较差时；有后循环血管发育障碍；可能存在颈内系统盗血时。 六、头晕/眩晕的诊断流程 在病史采集方面，需要注意以下几点：（1）头晕/眩晕的详细描述；（2）确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？（3）有无意识障碍？（4）鉴别眩晕和非眩晕？（5）如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？（6）诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？（7）晕的持续时间：数秒，分，时，日，月；（8）伴随的神经系统表现和全身表现？（9）有无听力丧失，耳鸣？（10）健康状况：三高，偏头痛？（11）目前用药情况？
