1、妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎中华临床医杂志(电子版)2012 年 1 月第 6 卷第 1 期 ChinJClinicians(ElectronicEdition),January1,2012,Vo1.6.No.122MotzerRJ,EscudierB,OudardS,eta1.Phase3trialofeverolimusformetastaticrenalcellcarcinoma:finalresultsandanalysisofprognosticfactors.Cancer,2010,116:4256-4265.23GeorgeS,BukowskiRM.Roleofevemhmu
2、sinthetreatmentofrenalcellcarcinoma.TherClinRiskManag,2009,5:699-706.24KontovinisL,LaschosK,KaradimouA,eta1.Sequentialtreatmentwithsorafenibandsunitinibinmetastaticrenalcellcarcinoma:clinicaloutcomesfromaretrospectiveclinicalstudy.MedOncol,2011Jan30.25WeikertS,KempkensteffenC,BuschJ,eta1.Sequentialm
3、TORinhibitortreatmentwithtemsirolimusinmetastaticrenaleellcarcinomafollowingfailureofVEGFreceptortymsinekinaseinhibitors.WorldJUrol,2011.(收稿日期:20118-24)(本文编辑:郝锐)都晓伟,任明华,倪少滨.转移性肾细胞癌的治疗进展J/CD.中华临床医师杂志:电子版,2012,6(1):143146妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎迟心左妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎或称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎,是一种特殊类型的胰腺炎,发病率约1/2.5 万分娩,它除具
4、有重症急性胰腺炎的临床特征外.血清甘油三酯11.3mmol/L,或在 5.611.3mmol/L, 但血清呈乳糜状 J,以发病急,并发症多,复发性强,病死率高为特点,需要特别警惕.高甘油三酯血症亦是重症急性胰腺炎的病因之一,约占全部急性胰腺炎病例的 10%和妊娠病例的50%以上.当血清甘油三酯11.3mmol/L, 易诱发急性重症胰腺炎”.产科与外科密切配合,共同救治是保证母儿安全的关键.一,高脂血症性重症急性胰腺炎发病原因1.妊娠期正常脂质代谢:妊娠期体内甘油三酯 ,脂肪酸,胆固醇,磷脂等浓度受肝脏功能和脂质代谢的影响.孕早中期大量的胰岛素,孕激素及皮质醇促进甘油三酯,总胆固醇及血浆脂蛋白的
5、生成和储存,并随孕周的进展稳步增加,至孕晚期达高峰,约为非妊娠期的 24 倍左右 J,出现生理性高血脂状态,但血清甘油三酯生理性增加很少超过3.4mmol/L;孕晚期,受胎盘生乳素的影响血清中游离脂肪酸水平逐渐上升,高密度脂蛋白一胆固醇在妊娠 12 周后随着雌激素的增加而持续增加,妊娠期的高血脂状态是诱发胰腺炎的高危因素之一.2.妊娠期异常脂质代谢:妊娠晚期 ,由于雌激素诱导增加了甘油三酯的合成和极低密度脂蛋白的分泌,血甘油三酯升高三倍水平,当其超过正常值变为病理性时,胰腺毛细血管可被凝聚的血清脂肪颗粒栓塞引起微循环障碍,从而成为急性胰腺炎的始发或促进因素 J.高脂血症性急性胰腺炎易发生在先前
6、有脂质代谢异常的妇女,如某些家族性高脂血DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.O1.036作者单位:100053 北京,首都医科大学宣武医院妇产科Email:chixinzuosina.eom症患者圳,目前尚不清楚是否妊娠增加这部分人胰腺炎的风险,但在孕妇肥胖,体重增长过快,年龄较大,合并胆石症,糖尿病,子痫前期以及甘油三酯代谢紊乱等情况下,可直接诱发急性胰腺炎.顾京红等报道了 68 例妊娠期急性胰腺炎孕妇中 42 例(61.76%)血脂代谢异常,明显高于对照组,其中 4 例甘油三酯高达 24mmol/L,提示妊娠晚期易发生严重高脂血症.3.胆石症,胆囊疾
7、病:受雌激素影响 ,妊娠期间胆固醇浓度增高,胆汁分泌受抑制,胆石症,胆囊疾病的发病率较非妊娠期增加,这也成为妊娠合并胰腺疾病的重要高危因素.一旦并发坏死性胰腺炎,妊娠期的高甘油三酯血症,脂肪酸,胆固醇的升高及孕期特有的激素水平变化等因素的叠加,使妊娠时发生的高脂血症性急性胰腺炎更加凶猛,后果更加严重.4.糖尿病:也是诱发妊娠合并重症胰腺炎的一个不可忽视的因素,并发高脂血症时,血清淀粉酶,脂肪酶也常常出现假阴性结果,高脂血症胰酶还激活凝血因子,使血小板凝集呈高血凝状态,还可损害血管,在发病 72h 内出现一个或多个器官功能衰竭,使妊娠合并急性胰腺炎时并发症出现的时间更加提前.二,高脂血症性重症急
8、性胰腺炎的诊断(一)实验室检查1.血清和尿淀粉酶测定:血和尿淀粉酶升高是急性胰腺炎的诊断依据.75%的患者外周血清淀粉酶升高 ,血淀粉酶一般发病后 612h 开始升高,24h 达高峰,4872h 后开始下降,持续 35d.当血清淀粉酶1000U/L 时,强烈提示急性胰腺炎.但是血清淀粉酶正常时并不能排除急性胰腺炎的诊断,其数值高低亦未必能反映病情轻重,因为胰腺广泛坏死时,淀粉酶也可不增高.尿淀粉酶在发病后 1224h 开始升高,当300U/L(苏氏法)时,为诊断急性胰腺炎的重要依据,一般认为,尿淀粉酶在血清淀粉酶活性恢复正中华临床医师杂志(电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 1 期 C
9、hinJClinicians(ElectronicEdition).January1.2012.Vo1.6.No.1常后,仍可持续 57d,因此,尿淀粉酶测定对于患急性胰腺炎而没有及时就诊的患者很有价值.总之,血清淀粉酶出现早,维持时间短,尿淀粉酶出现稍晚,维持时间长.2.血清脂肪酶测定:脂肪酶常在起病后 l224h 内活性升高,2472h 达峰值,持续 1015d.脂肪酶持续时间长,对发病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,其灵敏度 82%和特异性 90%的特点与淀粉酶联合测定时诊断的准确性大大提高.需注意的是高脂血症性重症急性胰腺炎的患者血清多呈乳糜状,因无法上机检测而需反复层析,分离,
10、其数值不能反映病情轻重,仅供临床参考.3.血清甘油三酯水平:显着升高 11.3mmoVL,可以作为诊断高脂血症性胰腺炎的参考指标.(二)影像学检查1.超声检查:作为首选影像学检查可以了解病情 ,协助诊断治疗,且患者容易接受.超声检查见胰腺体积增大,实质结构不均及胰周水肿.对胰腺肿大,脓肿及假性囊肿有诊断意义,可以了解胆囊,胆道情况.且对胆石症有较好的影像表现.2.计算机断层扫描:动态 CT 增强扫描在诊断重度急性胰腺炎上有 92%一 95%的敏感度和 98%一 100%的特异度,增强扫描检查有助于判断急性胰腺炎的严重程度,附近器官是否累及.可直接反映胰腺肿胀程度,有无坏死出血,胰周水肿及腹膜后
11、积液情况,有利于全面,细致,准确显示胰腺病变,尽管 CT 增强扫描检查有诊断价值 ,但妊娠期患者恐射线对胎儿有影响而有顾虑,而且增强扫描中使用的造影剂有肾毒性,阻止了它在肾脏功能不全或肾脏衰竭的患者中应用.3.MRI:MR为一种无创性检查,能显示胰腺及胰周的正常解剖和胰腺坏死组织,胰管及周围组织变化,与 CT 比较它可获得多平面,清晰软组织对比度的图像,更有利于我们建立三维空间认识,为观察机体提供了一个更立体的领域.CT 常难区分坏死部分与坏死灶周围的积液 ,因此有夸大坏死面积的倾向,而 MRI 可以较好地区分坏死部分和坏死周围的积液,对轻症急性胰腺炎的显示优于 CT.MRI 在显示胰腺出血,
12、胰管的完整性,异常以及揭示胰腺炎的病因方面优于 CT,不需要注射造影剂并且无肾损害 ,是评估胆道结石优先的方法.对于晚孕期急性重症胰腺炎,Mm 是一种安全有效的方法.三,高脂血症性重症急性胰腺炎对母儿的影响普遍认为妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎预后较差,因其甘油三酯显着增高,使血清混浊,影响血淀粉酶和其他生化指标的检测,造成血淀粉酶升高不明显的假象,容易误诊和漏诊;并且高脂血症引起的急性胰腺炎起病急 ,全身病理生理反应急剧,对母胎危害极大,50%发生胰腺假性囊肿,多器官功能衰竭,腹腔室隔综合征 ,全身炎性反应综合征,产后出血,DIC,持续高血糖成为妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎的主要并发症
13、和死亡原因,其中胰性脑病临床表现多种多样,为病程中的一系列神经精神障碍症候群,其症状多出现在急性反应期,极少数亦发生于恢复期.以烦躁,谵妄,精神异常和定向力障碍最为常见,可有弥漫性头痛及脑膜刺激症状,或出现意识迟钝,兴奋,抽搐,浅昏迷,甚至昏迷等.孕晚期对胎儿来说易发生早产,胎儿窘迫,胎死宫内等.四,高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗1.基本治疗:目前认为,妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗原则与非妊娠期的处理原则基本相同.禁食,胃肠减压,纠正水电解质紊乱及营养支持等,抗生素仍应以青霉素类和头孢类抗生素为首选;对于高甘油三酯血症,应强调严格控制饮食,包括低脂,低能量饮食,降脂治疗,胰岛素,肝素
14、和中链甘油三酯等特殊的营养支持,尤其是家族性高脂血症脂蛋白脂肪酶缺乏者,使血清甘油三酯控制在5.65mmol/L 水平.另外,全胃肠营养支持 ,限用脂肪乳,强化胰岛素治疗以增加脂蛋白酯酶活性,肝素治疗亦为增加酯酶活性,对血脂极高和重症胰腺炎或出现乳糜微粒血症综合征的患者,可予血浆置换治疗,这样可快速,安全,有效地治疗极度升高的血脂和胰腺炎.2.高容量血液滤过(highvolumehemofitration,HVHF):HVHF 是一种较先进的血液净化方法,可提供非常重要的赖以生存的内稳态环境,迅速,安全地处理高脂血症,可阻断和逆转疾病病程,特别是在严重的妊娠高脂血症胰腺炎妇女,发病 48h 内
15、尽早实施效果更佳.HVHF 治疗非妊娠合并重症胰腺炎的系统评价结果显示,早期血液滤过能提高总体治愈率,降低总体病死率,手术率和并发症的发生率,反复或间歇进行血液滤过能改善预后并且无不良反应.近年来,HVHF 开始用于治疗妊娠合并重症胰腺炎并逐渐受到关注.研究显示,保守治疗与 HVHF联合治疗妊娠合并重症急性胰腺炎患者与单纯保守治疗相比,前者在平均动脉压,心率和氧合指数及血淀粉酶下降程度上均有显着改善,母儿死亡率均显着低于后者.高志英等报道了 6 例重症胰腺炎采用 HVHF 治疗,与对照组相比降低了重症胰腺炎孕妇死亡率,是具有前景的救治手段之一,可明显改善孕产妇预后.因此,作者认为,对妊娠合并高
16、脂血症性重症急性胰腺炎患者,联合 HVHF 治疗能够改善妊娠结局,对母儿有利.虽然 HVHF 用于妊娠期治疗报道的例数较少,目前也无高质量的循证医学证据,但在妊娠合并重症胰腺炎的治疗中,若单一治疗无明显疗效时,也不妨考虑联合应用 HVHF.3.产科处理:妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎作为一种全身性疾病,产生的细胞因子和炎症介质必然会通过胎盘影响胎儿的生长发育;当胎儿死亡后又可影响孕妇的预后.因此,应把孕妇的生命安全作为选择治疗方式的首要依据.妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎是否终止妊娠对病情有利目前仍有争议.有研究认为该病不是治疗性流产,引产及分娩的适应证,不主张终止妊娠作为治疗手段;但也有
17、研究认为,对于重症胰腺炎,病情凶险出现腹腔,腹膜后大量积液和肠腔大量积气致腹内高压时,终止妊娠不失为一种有效的减压措施,减少腹腔间室综合征的发生,并且阻断妊娠带来的各项病生理改变,对母儿均有利.其分娩方式则视母儿具体情况而定.一般认为,重症胰腺炎终止妊娠的指征有高热伴腹部体征加重,弥漫性腹膜炎,出现呼吸困难,血氧饱和度下降甚至多器官功能衰竭征象,胎儿窘迫,胎儿出生中华临床医师杂志(电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 l 期 ChinJClinicians(ElectronicEdition).January1.2012.v01.6,No.1后有可能存活等.孙胜等报道了妊娠晚期合并重症胰
18、腺炎 24 例,孕 3239 周,其中高脂血症 12 例,孕妇死亡 2 例,新生儿死亡 4 例,提出妊娠晚期及早干预,尽快终止妊娠以便积极治疗原发病,降低母婴死亡率.朱磊等报道了 2例晚期妊娠合并高脂性重症胰腺炎,指出对于近足月或存在胎儿窘迫者,应果断终止妊娠,而对于孕周较小者,可先采取血浆置换迅速降低血脂治疗,可反复进行,视治疗效果如何决定是否继续延长孕周抑或终止妊娠.总之,妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎对母儿危害极大,关键在于提高警惕,早期识别,早期诊断,其治疗多采用兼顾母儿的综合方案,产科与外科协调配合,降低孕产妇及围生儿死亡率.在孕前是否需要对脂质代谢异常妇女进行高危筛查,尚需更多研
19、究确定.参考文献HerfortK,FialovaV,SrpB.Acutepancreatitisinpregnancy.MaterMedPol,1981,13:15.17.YadavD,PitchumoniCS.Issuesinhyperlipidemicpanereatitis.JClinGastreenterol,2003,36:54-62.Eddy 叮,GideonsenMD,SongJY,eta1.Panereatitisinpregnancy.ObstetGynecol,2008,112:10751081.樊薇,周涛,曹静,等.妊娠期急性胰腺炎的诊治分析.现代妇产科进展,2006,1
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