1、供港澳蔬菜种植基地备案 申请表 种植基地名称 : 申请单位名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日 批准备案号： 初次申请 变更申请 供港澳蔬菜种植基地、申请单位情况 种植 基地 名称 (中英文 ) 地址 (中英文 ) 负责人 联系电话 申请单位 名称 (中英文 ) 地址 (中英文 ) 负责人 联系电话 基地植保员姓名 及资格证号 基地种植面积 人数 专用农药保管库 及状况 专用农药仓库 有 无 专人保管 有 无 购买记录 有 无 使用和领用记录 有 无 农药来源于合法经营单位 有 无 违禁农药 有 无 蔬菜基地周围环境 化工厂 有无 造纸厂 有无 医 院 有无 专业养殖场 有无 垃圾处理场 有
2、无 其他污染源 有无（有则具体注明） 蔬菜基地主要蔬菜品种及产量 蔬菜基地承诺： 1. 保证蔬菜基地内不使用禁止在蔬菜上使用的农药 ; 2. 保证所使用的农药来源合法 ,并保存购药票据 ; 3. 保证蔬菜生长期间实施用药登记，并遵守安全用药的有关规定 ; 4. 保证遵守检验检疫有关法律法规。 申请单位签字（盖章）： 年 月 日 使用农药名称（必须填写农药的正式中文学名）： 农药来源及购买：（国内购买、出境购买等）： 农药施放程序：（农药的领用、稀释、施放） 施药后的安全处理程序：（空瓶、剩余农药、喷药用具等） 施药人员安全措施：（组织学习、人员培训、防毒面具、急救等） 农药保管人员名单： 农药施用人员名单： 出境蔬菜 的农药残留检验程序： 备注： 审核意见 （公 章） 年 月 日
