1、感染管制之防護措施,署立台北醫院 感控室 柯政欽 醫師 5/18/2008,三名鐵路局員工,抄捷徑,越鐵道兩人命喪自強號,鐵路局員工學到什麼？,他們運氣不好？！ 可不可在鐵軌上走？,鐵路局員工與一般民眾應學會,如何安全的在鐵軌上走,SARS,死傷的醫院工作人員.如何避免.,職場安全,醫院工作人員應知道如何保護自己。 如何安全地走在鐵軌上 如何安全地在醫院工作醫院工作人員與一般民眾應有 良好衛生習慣,防護措施,標準防護措施：。空氣傳播疾病之防護措施 標準防護措施 + -飛沫傳播疾病之防護措施 標準防護措施 + 接觸傳播疾病之防護措施 標準防護措施 + *,重點,防護措施,標準防護措施：。空氣傳播
2、疾病之防護措施 標準防護措施 + - 負壓病房飛沫傳播疾病之防護措施 標準防護措施 + 一人一室接觸傳播疾病之防護措施 標準防護措施 + * XDR或VRE隔離病房,重點,醫院工作場所的安全,非感染、非傳染病：放射線、.感染、傳染病：避免嚴重的感染,隔離防護措施,isolation precautions 避免感染、傳染病,隔離防護措施的演變_痲瘋病,1873年，有八百多名痲瘋病人被隔離在夏威夷群島的莫洛凱（Molokai）火山島上。基督教徒達米安神父（Father Damien）照顧他們，與他們共同生活了12年後，也染上了痲瘋病，於1889年死亡。美國華盛頓之人像廳有他的雕像。台灣樂生療養院
3、,隔離防護措施的演變,西元1877年,有醫院建議把有傳染性疾病的患者安置在分開的地方。In 1877, a hospital handbook recommended placing patients with infectious diseases in separate facilities,隔離防護措施的演變,1970年，美國疾病管制局首先公佈詳細的手冊：Isolation Techiniques for use in hospitals用來協助醫院實施隔離防護用了幾年後，作了一些修訂。,隔離防護措施的演變,1975年修訂版 Isolation Techniques for Use in
4、 Hospitals，首先使用隔離項目，分為七類（ seven isolation categories ）strict isolation, respiratory isolation, protective isolation, xenteric precautions, wound and skin precautions, discharge precautions, blood precautions ,隔離防護措施的演變,1983年以前,遇到帶有MRSA的病患以 strict isolation 來侍候, 患者住在單人房,工作人員戴口罩手套, 穿隔離衣(gowns)MRSA 的盛行
5、率維持低檔,隔離防護措施的演變,1983年 CDC Guideline for Isolation Precautions in Hospitals ，用來取代1975年版本。希望能降低非必要之隔離所需之費用。 reduce the costs associated with unnecessary isolation precautionsstrict isolation, contact isolation, respiratory isolation, tuberculosis isolation, enteric precautions, drainage/secretion prec
6、autions, blood and body fluid precautions,鼓勵醫院感控人員依實際情況作調整。,隔離防護措施的演變,1983年以後,遇到帶有MRSA的病患以 contact isolation 來侍候, 患者住在單人房, 工作人員接觸體液才戴手套, 衣服會碰到才穿隔離衣(gowns) 接觸病患後以肥皂水洗手,隔離防護措施的演變,1985年針對醫院工作人員經由針扎或接觸愛滋病患，感染到愛滋病毒，修訂blood and body fluid precautions，出現了Universal precautions來保護醫院工作人員。除了除了防止針扎、戴手套、穿隔離衣之外，在
7、某些情況下需戴口罩及護眼裝置來保護黏膜組織。To all persons regardless of their presumed infection status.,隔離防護措施的演變,1987出現了Body substance isolation，病患的所有潮溼且可能有傳染性的物質，例如：血液、糞便、尿液、痰液、口水、傷口分泌液、及其他體液需加以隔離，工作人員需戴上乾淨手套才能接觸這些物質。,隔離防護措施的演變,1996 美國CDC整合Universal precautions及 Body substance isolation成為 standard precautions所有diseas
8、e-specific precautions 分為三種 Airborne precautions（空氣防護） Droplet precautions（飛沫防護） Contact precautions（接觸防護）Hospital are encouraged to review the recommendations and to modify them according to what is possible, practical, and prudent（慎重的）.,隔離防護措施的演變,到了1996年,遇到帶有MRSA的病患以 contact precautions 來侍候, 患者住在單
9、人房, 工作人員進入MRSA病患房間就戴手套, 衣服會碰到才穿隔離衣(gowns) 離開病室後立即脫下手套且以消毒劑或乾式洗手液洗手,National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system data,National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system data,隔離防護措施的演變,Garner JS. The CDC Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infec Control 19
10、93;21:160-162Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol 1996; 17(1):53-80,傳播三要素,傳染病或院內感染在醫院裡傳播需要三種要素：source（感染源 ）host（宿主 ）transmission（致病源的傳播 ）,感染源 （ Source ）,造成院內感染的微生物可來自病患、工作人員或訪客。帶有該感染源的可以是急性病患、處於潛伏期階段的人、身上移生有該感染源的人、或該感染源的慢性帶原者（chronic carriers）。病患院
11、內感染的微生物可來自病患本身，這方面是很難控制的。設備、醫療器材可以被微生物污染造成傳染。,宿主（Host）,不同的人對同樣的致病源可以有不同的結果，分別是 有抵抗力 移生（colonization） 生病年齡、本身疾病、服用類固醇或免疫抑制劑、開刀、身上有導管等,致病源的傳播（transmission）,致病源可經由一種或多種傳播方式來傳染。有五種主要的傳播方式，分別是 contact（接觸） droplet（飛沫） airborne（空氣） common vehicle、 vectorborne造成院內感染的主要是前三者：contact、droplet、airborne,接觸傳播(cont
12、act transmission),直接接觸：肢體有碰到間接接觸：經由污染的器具、針頭、敷料、雙手、手套,飛沫傳播(droplet transmission ),經由咳嗽、打噴嚏、說話、抽痰、支氣管鏡檢查房間不用換氣,空氣傳播(airborne transmission),房間需換氣結核菌、rubeola（麻疹）、varicella virus,common vehicle transmission,經由被污染的食物、水、醫療行為、醫療儀器、醫療設備,vectorborne transmission,經由蚊子、蒼蠅、老鼠來散播,隔離防護措施的方法,洗手 戴手套 病患安置 病患遷移 口罩 護目裝
13、置或護面裝置 隔離衣照顧病患的儀器設備 病患使用過之衣物床單 病患使用過之杯盤茶杯 例行與終期消毒,隔離防護措施的方法_洗手,接觸病患之間接觸病患之後：接觸到病患之血液、體液、分泌物、排泄物、病患使用過之器物,隔離防護措施的方法_戴手套,在醫院戴手套的理由 1.避免手部被病患之血液、體液、分泌物、 排泄物所污染。 2.降低經由工作人員的手造成病患感染的可能性 3.降低病患交互感染。不同病患接觸之間，需換 手套且洗手。脫手套後還要洗手的理由 （1）手套可能有小的或不明顯的破損 （2）帶手套在使用過程中有毀損 （3） 脫下手套時，手部被污染,隔離防護措施的方法_病患安置,單人房：內有盥衛浴設備，針
14、對衛生習慣不好者、會污染環境者、無法配合感控措施者，患者身上帶有容易傳染的微生物。多人房：若無單人房，身上帶有同樣傳染性微生物的患者可同處一室。單人負壓房：針對會經由空氣傳播的疾病。,隔離防護措施的方法_病患遷移,盡量不移動帶有傳染病的患者，以免造成疾病散播。有傳染病的病患移送注意事項病患戴好口罩或傷口包紮固定。接受該病患之單位，事先被告知，且採取適當措施。病患被教導避免疾病散播的方法。,隔離防護措施的方法_口罩,外科用口罩：病患咳嗽、打噴嚏時，大顆粒飛沫可達三英尺。N95口罩：面對肺結核病患,隔離防護措施的方法_護目裝置或護面裝置,當病患的體液會噴濺時,隔離防護措施的方法_隔離衣,當預期病患
15、會噴濺大量體液時：穿防水隔離衣，蓋住腳及鞋子。預防病患身上的微生物傳播：當離開病人單位後，需脫除隔離衣並洗手。,隔離防護措施的方法_照顧病患的儀器設備,依照醫院政策重復使用的儀器設備：適當的清潔與消毒。使用過之尖銳物品放置於不易穿透之容器。,病患使用過之衣物床單,依照醫院政策傳送與清洗需避免微生物之傳播,病患使用過之杯盤茶杯,依照醫院政策使用熱水與清潔劑,例行與終期消毒,依照醫院政策腸球菌可在環境中存活一段時間。,隔離預防措施的兩個層面,標準預防措施：針對所有病患傳播方式區分的預防措施：病患已知或疑似某種傳染病，分為空氣、飛沫或接觸傳播。,標準預防措施,醫院工作人員面對任何病患或用過之醫療物質
16、時 作好一些防護措施 本身有良好衛生習慣 可降低交互感染或生病的機會,標準預防措施的根據,建議強度（Recommendation）IA：強烈建議用於所有醫院，有設計良好的實驗或流行病研究支持。IB：強烈建議用於所有醫院，雖然沒有確實的科學研究報告，專家们認為有效。II：建議許多醫院使用，有研究報告支持。適用於一些醫院但並非所有醫院。不建議（No Recommendation）：尚無定論。,標準預防措施的內容,洗手手套 口罩、護眼裝置、護面罩 長袍或隔離衣（Gown） 照顧病患的設備 環境控制 被服（Linin） 職業健康與經由血液傳播的致病源 病患安置,洗手,不管有沒有戴手套，接觸到病患血液、
17、體液、分泌物、排泄物或污染物品之後，要洗手。手套脫下後立即洗手，接觸病患之間要洗手，接觸同一病患之不同部位之間要洗手以避免交互污染。IB使用一般肥皂來例行洗手。IB依感控計劃的界定，在一些特定情況下（如控制群突發或群聚感染），使用消毒液或乾式洗手液。IB,手套,接觸病患血液、體液、分泌物、排泄物或污染物品時，戴上乾淨非無菌的手套。接觸黏膜或非完整的皮膚之前，戴上乾淨的手套。接觸同一病患之不同部位，在接觸到高濃度微生物之後要換手套。手套使用過後立即移除，脫下手套前不可碰觸無污染物品或環境表面。在前往另一病患之前，立即洗手，以避免把微生物帶給下一位病患或環境。IB,口罩、護眼裝置、護面罩,當病患的
18、血液、體液、分泌物、排泄物等，有可能會噴濺時，工作人員戴上口罩及眼裝置或護面罩，以保護眼睛、鼻子、口腔之黏膜。IB,長袍、隔離衣（Gown）,當病患的血液、體液、分泌物、排泄物等，有可能會噴濺時，工作人員穿上乾淨非無菌的長袍，以避免衣服弄濕。根據工作的需要，及可能會接觸液體的份去選擇合適的隔衣。開工作區域後應儘快除下污染的隔衣，並即洗手以避免把微生物轉移給其他病人或地方。若長袍弄濕了要儘速脫下並洗手。IB,照顧病患的設備,處被血液、體液、分及排泄污染的病人照護設備時，必須小心防止皮膚及粘膜的接觸、污染衣服，以及把微生物轉移給其他病人或地方。確保可重複使用的醫儀器、設備在未妥善清洗及處前，得用於
19、另一名病人。確保單一次使用(可拋棄式)的醫器材備應按照廢棄物管的處規範妥善處置。IB,環境控制,確保醫院對地面、病床、病床扶手、床邊用具，以及其他經常被接觸的表面，設有保養、清潔及消毒程序，並確保相關員工能知道並且遵守這些程序。IB,被服（Linin）,接觸、運送及處病人使用過，或者被血液、體液、分及排泄污染的被服時，必須小心防止皮膚及粘膜接觸、污染衣服，以及把微生物轉移給其他病人或地方。IB,職業健康與經由血液傳播的致病源_1,使用及處理尖銳物時，小心避免扎傷。各種用過的針頭、尖銳的工具或裝置，不可回套針頭或用雙手操作或以針頭指向著身體的任何部位。另外可使用單手技巧或用儀器固定針套。禁止用手
20、卸除拋棄式針筒上的用過針頭，亦可以用手使之彎曲、拗斷或把用過的針頭或尖銳物品。把所有用過的用後即棄針筒及針頭、手術刀片、以及其他尖銳工具放置於不易穿透之容器內，該容器儘量靠近使用單位。將要重復使用的針筒及針頭放置於不易穿透之容器內，運送至處理單位。IB,職業健康與經由血液傳播的致病源_2,在可能需要急救的地點放置口腔保護膜(mousepieces)、甦醒球或其他輔助呼吸裝置，以代替口對口人工呼吸。IB,病患安置,無自主照顧能或有污染環境之虞者，安置於單人病室（private room）。當單人病房足時，照會感控單位關於病患安置或其他替代方案。IB,標準防護措施,照顧所有病患時，使用標準防護措施
21、 。Use Standard Precautions for the care of all patients,空氣傳染的防護措施,除標準防護措施之外，如果病患有已知或疑似空氣傳染的疾病（微生物存在於5m的飛沫核），應增加下防護措施。,空氣傳染的防護措施,病患安置 個人防護裝備（呼吸道防護） 病患運送 進一步預防結核病散播的措施，參照疾管局之建議,空氣傳染的防護措施_病患安置,安置於單人病室（private room）並具有1、負壓功能的病室。2、負壓隔病室每小時換氣次 612 次。3、排氣口前需加設高效能的空氣過設備（HEPA filter）。 續,空氣傳染的防護措施_病患安置,病室的門保持
22、關閉，病患待在室內。若單人病室足或沒有時，可將感染相同微生物的急性病患安置在同一個房間；但前提必須是名病患沒有其他感染。當無單人房可供使用或實施成組照顧(cohorting)是很想的情況下，建議先照會感染控制之專業人士的評估再安置病人。IB,空氣傳染的防護措施_個人防護裝備,當確定知道或懷疑病患感染開放性肺結核時，進入病患的房間前應戴好呼吸道防護裝備。若還有其他的照護者，健康免疫低的照護者不應進入和照顧疑似麻疹或水痘感染之病患，如果必須進入，則應戴好呼吸道防護裝備。已經對麻疹或水痘有免疫的人，則用須戴呼吸道防護裝備。IB,空氣傳染的防護措施_病患運送,當確定知道或懷疑病患感染開放性肺結核時，進
23、入病患的房間前應戴好呼吸道防護裝備。若還有其他的照護者，健康免疫低的照護者不應進入和照顧疑似麻疹或水痘感染之病患，如果必須進入，則應戴好呼吸道防護裝備。已經對麻疹或水痘有免疫的人，則用須戴呼吸道防護裝備。IB,空氣傳染的防護措施,In addition to Standard Precautions, use Airborne Precautions for patients known or suspected to have serious illnesses transmitted by airborne droplet nuclei. Examples of such illnesse
24、s include:(1) Measles(2) Varicella (including disseminated zoster)(3) Tuberculosis,飛沫傳染防護措施,除標準防護措施之外，如果病患已知或疑似感染會經由咳嗽、打噴嚏或說話而產生存在於5m大飛沫裡的微生物，應採用飛沫防護措施。IB,飛沫傳染防護措施_病患的安置,將病患安置於一人一室。如果沒有單獨房間，可將有感染相同微生物的病患安置在同一個房間；但前提必須是名病患沒有其他急性或活動性感染。當無單人房可供使用或實施成組照顧(cohorting)是很想的情況下，讓病患與其他病患或訪客分隔至少3英呎，需要特別的空氣或通風管制
25、，病室之房門可保持打開。 IB,飛沫傳染防護措施_口罩,除了標準防護措施之外，在靠近病患3英呎範圍內工作時，應戴口罩。（有些醫院會要求進入此種病患之病室前，要戴口罩）IB,飛沫傳染防護措施_病患運送,非必要應減少病患的調動或轉送。如因特殊需要進床位的調動或病患的轉送，如果可能的話，讓病患戴上口罩，減少散播病原。IB,飛沫傳染防護措施,(1) Invasive Haemophilus influenzae type b disease, including meningitis, pneumonia, epiglottitis, and sepsis(2) Invasive Neisseria
26、meningitidis disease, including meningitis, pneumonia, and sepsis,飛沫傳染防護措施,(3) Other serious bacterial respiratory infections spread by droplet transmission, including,(a) Diphtheria (pharyngeal)(b) Mycoplasma pneumonia(c) Pertussis(d) Pneumonic plague(e) Streptococcal pharyngitis, pneumonia, or sca
27、rlet fever in infants and young children,飛沫傳染防護措施,(4) Serious viral infections spread by droplet transmission, including:(a) Adenovirus(b) Influenza(c) Mumps(d) Parvovirus B19(e) Rubella,接觸傳染防護措施,除標準防護措施之外，使用接觸傳染防護措施於特定病患帶有已知或疑似感染、移生有流行病學重要的微生物，這些微生物可經由直接接觸病患（手或當照顧病患接觸病患乾燥皮膚）或間接接觸（接觸病患之環境表面）來散播。IB,接
28、觸傳染防護措施_病患的安置,將病患安置於一人一室。如果沒有單獨房間，可將有感染相同微生物的病患安置在同一個房間；但前提必須是名病患沒有其他急性或活動性感染。當無單人房可供使用或實施成組照顧(cohorting)是很想的情況下，安置病患之前，先照會感染控制的專業人員。IB,接觸傳染防護措施_手套和洗手,當進入房間時，應依據標準防護措施規定，戴乾淨非無菌的手套。照顧病患時，在接觸含有高濃度的微生物（如糞便、傷口滲液）之後，必須換手套。在開病患的環境之前，脫除手套，即以消毒劑或乾式酒精洗手劑洗手。在手套去除及洗手之後，確保雙手不要碰觸病室內可能遭污染的環境或物品，以免把微生物傳給其他病患或或環境。I
29、B,接觸傳染防護措施_隔衣,當進入病患房間時，若有以下情況，應依據標準防護措施規定，穿戴乾淨非無菌的隔衣。 1. 預期你的衣服會接觸到病患、環境表面、或病室的物品。 2. 病患有大小便失禁。 3. 病患有腹瀉。 4. 病患有腸造口。 5. 病患有傷口滲出液且沒適當包紮。,續,接觸傳染防護措施,開病患的房間之前，除去隔衣。在去除隔衣後，確保衣服不會碰觸病室內可能遭污染的環境或物品，以免把微生物傳給其他病患或環境。IB,接觸傳染防護措施_病患運送,如非必要應減少病患的調動或轉送，僅做必要性且有限制性的病患的調動或轉送。如果病患必須運離房間，確保防護措施有作好，降低把微生物傳給其他病患、環境或設備的
30、機會。IB,接觸傳染防護措施_病患照護設備,病患使用的非緊急照護設備(如：血壓計、聽診器、其他醫或照護之儀器設備，甚至環境的清潔打掃用具等)，應儘量只用於一位病患或採取集中照護(cohorting)的病患。如果裝備或設施足必須共用時，在下位病患使用前，應採取適當的去污及消毒的程序。IB,如果裝備或設施足必須共用時，應考讓具接觸傳染性之虞的病患先使用，在同的病患之間，應採取適當的去污或者消毒的程序後才可以使用 - CDC Taiwan,接觸傳染防護措施,防止萬古黴素抗藥菌種的感染防護措施，請考HICPAC 報道有關防止萬古黴素抗藥菌種的感染防護措施。,接觸傳染防護措施,Gastrointesti
31、nal, respiratory, skin, or wound infections or colonization with multidrug-resistant （MDR）bacteria judged by the infection control program, based on current state, regional, or national recommendations, to be of special clinical and epidemiologic significance,接觸傳染防護措施,(2) Enteric infections with a l
32、ow infectious dose or prolonged environmental survival, including.(a) Clostridum difficile(b) For diapered or incontinent patients: enterohemorrhagic Escherichia co/i 0157:H7, Shigella, hepatitis A, or rotavirus,接觸傳染防護措施,Respiratory syncytial virus, parainfluenza virus, or enteroviral infections in
33、infants and young children,接觸傳染防護措施,(4) Skin infections that are highly contagious or that may occur on dry skin, including:(a) Diphtheria (cutaneous)(b) Herpes simplex virus (neonatal or mucocutaneous)(c) Impetigo(d) Major (noncontained) abscesses, cellulitis, or decubiti(e) Pediculosis(f) Scabies(
34、g) Staphylococcal furunculosis In Infants and young children(h) Zoster (disseminated or in the immunocompromised host),接觸傳染防護措施,(5) Viral/hemorrhagic conjunctivitrs(6) Viral hemorrhagic infections (Ebola, Lassa, or Marburg),參考書目,Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol 1996; 17(1):53-80 2005.0401 新增修正版本，http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_standard.html,
