1、入 院 记 录科室:内一科 住院号:161258-姓 名：袁心汉 性 别：男年 龄：63 岁 婚 姻：已婚 职 业：退休 出生地：永川民 族：汉族 入院日期：2012 年 01 月 09 日 09 时 10 分病史陈述者：本人 记录时间：2012 年 01 月 09 日 09 时 15 分可靠程度：可靠 发病季节：小寒后 3 天主 诉：反复多食、多饮、多尿 6 年余，右肩关节疼痛 8 天。现病史：患者入院前 6 年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无
2、双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详） ，诊断为“2 型糖尿病“ ，在外予口服 “二甲双胍片、格列吡嗪片“治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在 7-9mmol/L 之间。8 天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟“糖尿病、肩周炎“ 收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。既往史：既往体健，46 年前患者因外伤致左下肢截肢，有“冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症“病史，否认 “高血压“病史，否认“肝炎、疟疾、肺结核“ 等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防
3、接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。造血系统：无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤。神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍。肌肉骨骼系统：右肩关节疼痛，活动障碍，无红肿、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪。个人史：出生本地，居于本市，否认放射物、毒物、疫区等接触史
4、。无吸烟饮酒的嗜好，无精神创伤及冶游史。婚育史：已婚已育，家人均体健。月经史：无。家族史：否认家族遗传病史。体 格 检 查T36.4，P75 次/分， R20 次/分，BP140/80mmHg，体重 65kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容与表情安静，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。皮肤粘膜：皮肤苍白，温湿度适中，弹性尚好，无水肿、紫绀、黄染、淤斑、蜘蛛痣、肝掌和匙状指趾。淋巴结：耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。头部及其器官：头颅：大小、形态正常，毛发润泽，无包块、压痛和隆起、凹陷。眼：眉毛无脱落，无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如，结膜稍
5、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大形圆，对光反应灵敏。耳：听力良好，耳廓稍苍白，耳道无溢出物，乳突无压痛。鼻：鼻腔通畅无畸形，鼻前庭稍干燥，无鼻翼扇动及鼻窦压痛。口：气味微臭，唇色苍白，无龋齿及牙龈出血，舌谈红，舌苔黄白略燥，无粘膜溃疡及出血，咽不充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动、颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常。肺脏：视诊：呼吸动度对称，节律规则，胸式呼吸为主。触诊：两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：两肺清音，肺下界于肩胛线第十肋隙，肺下缘移动度 3 厘米。听诊：双肺呼吸音清晰，
6、未闻及干湿罗音，语音传导正常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋间隙锁骨中线内 1.5 厘米，范围约 1.51.5 厘米。触诊：心尖搏动位置与范围同视诊，搏动有利，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，如下：右界（cm） 肋间 左界（cm）2.5 2.52.5 44 5.5 8（左锁骨中线剧胸骨中线为 9cm）听诊：心率 90 次/分，律齐，心音强， A2、P2 不亢进，A2=P2，二尖瓣听诊区闻及级吹风样收缩性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无毛细血管搏动征，无射枪音及水冲脉。腹部：视诊 形状对称平坦，呼吸运动，胃肠蠕动波未见异常，无皮疹、色素、条纹、瘢痕，无腹壁静脉曲张、疝或
7、局部隆起。触诊：腹壁紧张度未见异常，无压痛、反跳痛、液波震颤、包块。肝脏、胆囊、脾脏未触及，肾脏未触及，无叩击痛、无压痛，膀胱未触及，输尿管压痛点无压痛。叩诊 肝区无叩击痛，无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。听诊 肠鸣音正常，4 次/分，无振水音、血管杂音。肛门、直肠：未查。外生殖器：未查。脊柱四肢：活动自如，无畸形、叩痛及杵状指趾，颈部压痛，屈颈试验（+） ，右肩关节活动受限。神经反射：膝、跟腱反射，腹壁、提睾反射均正常，巴氏征、克氏征、布鲁氏征阴性。辅助检查：随机血糖：19.2mmol/L ； 心电图：窦性心律；ST-T 改变。2012-01-09 09:15 首次病程记录患者袁心汉，男
8、，63 岁，退休，因“反复多食、多饮、多尿 6 年余，右肩关节疼痛 8 天。”于 2012 年 01 月 09 日 09 时 10 分由门诊拟以“糖尿病、肩周炎”收入我科住院。病例特点：1.现病史：患者入院前 6 年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详） ，诊断为“2 型糖尿病“ ，在外予口服 “二甲双胍片、格列吡嗪片“治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在 7-9mmol/L 之间。8 天前患者无
9、明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟“糖尿病、肩周炎“ 收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变；2.既往史、个人史：出生本地，居于本市，既往体健，46 年前患者因外伤致左下肢截肢，有“ 冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症“ 病史，否认“高血压“病史，否认“肝炎、疟疾、肺结核“等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详；否认放射物、毒物、疫区等接触史；无吸烟饮酒的嗜好，无精神创伤及冶游史；3.查体：T36.4，P75 次/分， R20 次/分，BP140/80mmHg，体重
10、65kg，神志清，精神欠佳，自动体位，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹，各浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，毛发润泽，巩膜无黄染，结膜无苍白、出血及充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度发绀，舌体大小正常、居中，舌红少津，苔薄黄，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈及怒张，颈动脉无异常搏动。两侧胸廓对称，双侧乳头对称无肿块，双肺呼吸动度一致，触诊语颤两侧对等，叩呈清音，两肺呼吸音正常，双肺未闻及湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧 1.5cm 处，
11、未触及震颤，叩诊心界不大，心率 75 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉无显影，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音 4 次/分，脐旁未闻及血管性杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，右肩关节疼痛，活动障碍，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查结果：随机血糖：19.2mmol/L ； 心电图：窦性心律；ST-T 改变。 5.鉴别诊断：中医鉴别诊断：需与口渴症相鉴别：口渴症只有口渴症状，无多饮、多食、多尿等消渴典型症状。西医鉴别诊断：注意鉴别其他原因所致的尿糖阳性。1
12、.甲亢、胃空肠吻合术后，可引起进食后 0.5-1 小时血糖过高，出现糖尿，但 FPG 和 2hPG 正常；2.急性应激状态时，可是糖耐量降低，出现一过性血糖升高、尿糖阳性，应激过后可恢复正常； 6.诊断依据：中医诊断依据：患者老年男性，起病缓，病程长，以“反复多食、多饮、多尿 6 年余，右肩关节疼痛 8 天”为主诉，当属祖国医学“消渴”范畴。患者老年男性，病久燥热渐减，肺、胃、肾之阴津亏虚，故“三多”症状虽存，而内热减轻；阴伤及气，脾气虚弱则倦怠气短多汗；阴津气血耗伤，不能充养肌肉，形体日渐消瘦；苔薄黄，舌质红，皆为气阴双亏之征。本病以阴虚为本，燥热为标，易发生诸多并发症，病变累及多个脏腑。西
13、医诊断依据：1. 患者老年男性，因“反复多食、多饮、多尿 6 年余，右肩关节疼痛 8 天。”由门诊拟以“糖尿病、肩周炎”收入我科住院；2.查体：右肩关节疼痛，活动障碍；舌红少津，苔薄黄；3.辅助检查：随机血糖：19.2mmol/L ； 心电图：窦性心律；ST-T 改变；其他辅助检查待回报后可进一步明确病因；7.初步诊断:中医诊断:消渴气阴两虚 西医诊断:1.2 型糖尿病2.右肩关节炎8.诊疗计划：1.予以对症治疗；口服降糖类药物；2.防寒保暖，多运动，进行糖尿病教育；3.控制饮食；4.中医治疗：方选玉液汤合生脉散以益气养阴，润燥生津生黄芪 30g 生山药 30g 人参 30g 葛根 15g 天花粉 20g 麦冬 20g 知母 20g 五味子 15g生鸡内 15g方中生黄芪、生山药补中益气；人参补肺益气生津，用量宜重；配葛根、天花粉、麦冬养阴生津；知母清胃热，滋肾水；五味子补肺气、涩精气；生鸡内健脾胃，布津液，与人参、黄芪相配补而不滞，且能入膀胱，秘精缩泉治小便频数。以水煎服，一天一付。实习医师：龚雪医师签名：2012 年 01 月 09 日
