1、室性早搏定位诊断中国人民解放军总医院 卢喜烈 依据 V1V5 导联室性早搏主波向上这一条即可诊断前壁肌性早搏 室性早搏（Ventricular premature beat，VPB） ，又称室性期前收缩（ventricular extrasystole） 、室性过早收缩（ ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。 起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示 V 前无 H 波，为肌性室性早搏； V 前有 H 波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。根据起源部位不同而分类：（1
2、） 、室间隔早搏 （2） 、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。 （3） 、右束支性早搏 （4） 、左束支性早搏 （5） 、左前分支性早搏 （6） 、左后分支性阻搏 （7） 、左室肌性早搏 （8） 、心室前壁早搏 （9） 、心室后壁早搏（见表1）表1 室性早搏定位诊断:I、 aVL II、 III、 aVF V1 V5 心电图表现右室 上部 上 下 上 类似 RBBB下部 下 下 上 类似 LBBB右束支 上 上 下 上 呈 LBBB左束支主干 上 上 上 上 呈 RBBB左前分支 上 下 上 上 RBBB+LPH左 左后分支 下 上 上 上 RBBB+LAH前 壁 下 下室 后
3、壁 上 上侧 壁 上 下室间隔 与窦性 QRST 波形大同小异注：上：指 QRS 主波向上 下：指 QRS 主波向下现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、 室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高 QRS 形态越接近室上性 QRS 波群。（一） 心电图特征1、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节律下传 QRST 波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性 QRST 波形大同小异，QRS 时间小于 110ms。2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等） ，并发的室性早搏波形反呈“正常化” 。（二）发生机制发源于室间隔的早
4、搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRST 波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化” 的室性早搏。（三）心电图诊断目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型 QRST 波形基本相同。基本心律有室内传导异常时，下传 QRS 宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。过早发生的 QRS 之前无相关
5、的心房波。（四）鉴别诊断室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表2表 2 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别_鉴别要点 室间隔早搏 交界性早搏_1、 异位 QRST 波形 与窦性大致相同 与窦性相同伴时相性室内差异传导者宽大畸形2、 逆 P 多无，如有则位于 QRS 之后， 可有，P位于 QRS 之前，R-P120ms PR120ms3、 异位 QRST 易变性 小 大4、 室性融合波 可有 少见_（五）临床意义室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的 1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。二.右束支性早搏 早搏起自右束支，表现为左束支传导
6、阻滞图形。（一）心电图特征室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：I、aVL 、V5、V6 呈单向宽大 R 波；V1、V2 呈 QS 或 rS 型，其 r 小于窦性 r 波。额面 QRS 电轴小于 110。早搏起自右束支近端者，QRS 时间可小于 120ms，发自远端者，QRS 时间 120ms。（二）发生机制右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始 QRS 向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大 QRS 向量指向后方，整个 QRS 环投影在 V1、V2 导联负侧形成以 S 波为主的 rS 及 QS
7、 型，QRS 环全部投影在 V5、V6 导联轴正侧，形成单向宽大R 波形，呈左束支传导阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面 QRS 电轴正常或左偏。（四）临床意义右束支性早搏发生率占 21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。三、右室流出道早搏（一）心电图特征： 室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF 导联高大 R 波，V5 、V6 呈 R 型。室性早搏的时间120ms。（二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大 QRS 向量环指向下后方，II、III
8、 、aVF 向上。右胸导联以 S 波为主；V5、V6 导联出现高大 R 波。（三）心电图诊断主要根据：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。（四）鉴别诊断右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表3。表 3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别鉴别要点 右室肌性早搏 右束支性早搏1、I、aVL 图形 QS、 Qr 或 rS 型 R2、II、III、aVFQRS 振幅 最大 较大3、QRS 时间 多140ms 多在 120140ms 之间4、室性早搏额面电轴 正常或右偏 正常或左偏（五）临床意义在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占 33.85%） 。此型室性早搏在各
9、年龄组中均有发生。四、左束支主干早搏（一）心电图特征 室性早搏呈右束支阻滞图形： V1 呈 rsR型；I、aVL、V5、V6 的 S 波宽钝；额面 QRS 电轴正常；室性早搏时间120ms（激动起自左束支主干近端）或120ms（激动起自左束支远段） ，左、右束支除极时间差别大于40ms。（二）发生机制由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于 25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若40ms 时，将出现完全性右束支传导阻滞图
10、形。（三）心电图诊断诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；额面室性早搏电轴正常。（四）鉴别诊断与分支性早搏的鉴别列于表4。表 4 左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别鉴别要点 左束支主干性早搏 左前分支性早搏 左后分支性早搏1、V1 室性早搏的形态 rsR rsR rsR2、I 导联室性早搏的形态 Rs rS qRs3、II、III、aVF 导联室性 R、Rs qR rS早搏的形态4、室性早搏电轴 正常 110 -30 90（五）临床意义左束支主干性早搏少见（2.31%） 。五、左前分支性早搏（一）心电图特征 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即 I、a
11、VL 呈 rS 型， II、III、aVF 呈 qR，电轴110。（二）发生机制左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏110,呈左后分支阻滞图形。（四）临床意义左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的 7.69%，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多 见。六、左后分支性早搏（一）心电图特征 1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 V1 呈
12、 rsR型。V5、V6 的 S 波宽钝不增深。2、肢体导联呈左前分支阻滞图形 即 I、aVL 呈 qRs 型， II、III、aVF 呈 rS 型；电轴在-45以上。（二）发生机制起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF 呈 rS 型，aVL 呈 qR 型；V1 呈rsR、rR型。V5 导联 S 波增宽增深。QRS 时间大于 120ms，一般小于 140ms。（四）临床意义发生于左后分支处
13、的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性早搏成功率高。七、前壁肌性早搏（一）心电图特征胸壁导联 V1V4 或 V5 导联室性 QRS 主波向下呈 QS、Qr 及 rS 型；肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF 主波向上；发自前下部者，II、III、aVF 主波向下。（二）发生机制发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在 V1V5 导联轴负侧，形成 S 波为主的 QRS 波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大 QRS 向量指向下方，投影在 II、III 、aVF 导联轴负侧，出现以 S 波为主的 QRS 波群。（三）心电图
14、诊断依据 V1V5 导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。（四）临床意义前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。 八、左室后壁肌性早搏（一）心电图特征V1V6 导联或 V5 导联室性 QRS 主波向上呈 R 或 Rs 型；肢体导联：室性早搏起自前上部，II、III 、aVF 主波向上；发自前下部， II、III 、aVF 主波向下。（二）发生机制发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在 V1V5 导联轴正侧，形成以 R 波为主的 QRS 波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大 QRS 向量指向下方，投影在 II、III 、aVF 导联轴正侧，形成以 R 波为主的 QRS 波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在 II、III、aVF 导联轴负侧，出现以 S 波为主的 QRS 波群。（三）心电图诊断依据 V1V5 导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。（四）临床意义左室后壁肌性早搏多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。
